RELACION MEDICO-PACIENTE EN EL TERCER MILENIO

Desde los tiempos hipocráticos la relación médico-paciente siempre estuvo constituida como una díada donde una confianza (paciente) se encontraba con una conciencia (médico). 
Actualmente esa relación se ha transformado en otra díada, ahora compuesta por dos "co-sufrientes" encerrados en un triángulo cuyos lados son el modelo médico hegemónico, la medicalización y la formación enfática. 

Modelo médico hegemónico No es la medicina como ciencia ni tampoco los médicos en sí, se trata de una categoría analítica descripta por Eduardo Menéndez (1) que es la articulación del poder de la medicina con otros poderes (político, ideológico, económico, etc.) cuyos dos objetivos principales son, por un lado, subordinar otros saberes (por eso es hegemónico) y por otro, instrumentalizar una práctica médica biologicista, positivista, deshumanizada, mercantilista, a-histórica y a-social. 
De acuerdo a este modelo los conflictos sociales se convierten en patologías individuales que hay que "controlar": las drogas, por ejemplo. 
De tal manera, con un sistema de atención mercantilista que obliga a los médicos a no más de diez o quince minutos la consulta, se canjean quejas sociales por recetas (especialmente de psicofármacos, el medicamento de mayor "consumo" en Argentina) 

Medicalización (2) 
No es una función de la medicina sino un requisito del sistema para el control social. 
Se apropia de áreas que no le son propias (a la medicina) o no totalmente propias, con funciones de normalidad, disciplinamiento y estigmatización para efectivizar el mencionado control social. 
Un claro ejemplo son los llamados "factores de riesgo" para las enfermedades (tabaco, alcohol, etc.): si una persona los consumió, ella es la única responsable, constituyendo la "culpabilización" de la que, en verdad, es la víctima. 
Dichos factores no son siempre decisiones exclusivamente individuales, por el contrario, están condicionados por la cultura y estructurados por el mercado, como se evidencia claramente en la publicidad promocional de esos factores: cigarrillos, cervezas, etc. 
Otro ejemplo es la medicalización de la sexualidad: se la "genitaliza" descontextualizándola de la historia y del complejo deseo-placer. Con sentido moral de estigmatización, las enfermedades de transmisión sexual se construyen como enfermedades de "transgresión moral". 
El modelo médico hegemónico y la medicalización (como su instrumento) tienden a "naturalizar" la enfermedad y cuando algo se naturaliza, no se reflexiona, no se problematiza, no se cuestiona ("pobres hubo siempre"). 
El final es que el Estado se desresponsabiliza de su función primordial que es el cuidado de la salud, en consecuencia éste entra en el mercado y la aplicación de las leyes del mercado en salud, hace que los enfermos se vuelvan más enfermos. (3) 

Formación enfática 
Cuando a un profesional se lo de-forma en uno solo de los polos de esa profesión, queda indefenso frente al otro. 
Por ejemplo, en los abogados, la formación enfática sería solamente en el litigio, entonces un abogado no está preparado para actuar en la armonía. 
Otro ejemplo, un militar de-formado solamente en la guerra se siente desorientado en la paz. 
En el caso de la medicina cuando un médico es de-formado solamente en la enfermedad no sabe qué hacer con la salud, es más, revisa a alguien y si no le encuentra nada, es "decepcionante". Encerrado por la medicalización y con la presión (negativa) de la tecnología comienzan los exámenes complementarios y si son negativos se siguen pidiendo más y más. 
Cuando no se sabe lo que se busca, no se entiende lo que se encuentra, de allí los resultados "falsos positivos" que no tienen nada que ver con la situación del "presunto" enfermo, en realidad un sano. 
Cuando al principio definíamos esta nueva relación médico-paciente como "dos co-sufrientes" nos referíamos a que, de seguir con este modelo y estas prácticas, un sano se definirá como un enfermo "insuficientemente estudiado". 
Un sano que se "siente" enfermo y un médico que no "acepta" la salud 

¿Cómo revertir esta situación? 
La Medicina Antropológica (4) como concepción holística del ejercicio profesional considera a las personas en general y a los pacientes en particular como seres bio-sómato-psico-sociales. 
Desde esta concepción la relación médico-paciente más que una sumatoria de consultas debe contextualizarse como un proceso, un "continuum", con tres características fundamentales: 

1.- Empatía: 
Comprender al paciente "desde" el paciente, ya que en esta relación no hay una sola racionalidad, la médica, también tiene valor la otra racionalidad, la del paciente, igualmente válida. 
Para esta empatía es necesario el afecto. El paciente necesita ser querido (como cualquier persona) y además que se lo demuestren. 
Sin embargo, hay que evitar los extremos, ya que si desubjetivizar al paciente nos lleva a nuestra despersonalización, el sobresubjetivar nos conduce a una desestructuralización. 
En el primer caso nos convertimos en médicos-robot y en el segun¬do perdemos la objetividad. 
Se trata de estar con el paciente sin ser el paciente. 

2- Aceptación 
Es la aceptación "moral", interesarnos por lo que el paciente hace y no por lo que es. La medicina debe señalar lo beneficioso y adver¬tir sobre lo dañino, pero no debe obligar a lo primero ni condenar lo segundo. 
La moral en medicina nos debe obligar a ser cada vez más justos con los pacientes pero no ser jueces de los mismos. 

3 - Veracidad 
No hay justificación ética para la mentira. No obstante se debe considerar que así como el paciente tiene derecho a saber, hay ocasiones que tiene derecho a no saber y esto debe ser respetado (a no ser que ese no saber dañe a terceros, por ejemplo, un aná¬lisis positivo para el VIH). 
En todos los casos de severo pronóstico la verdad tiene que ser expresada en forma escalonada y soportable ya que es tan perju¬dicial una conspiración del silencio como un "encarnizamiento" infor¬mativo (a veces hay diagnósticos que son "fusilamientos"). 
Para el ejercicio de este tipo de relación médico-paciente es nece-sario ejercer ciertas virtudes. En primer lugar, la integridad, esto es, ser fieles a esa confianza que se entrega a una conciencia. 
La otra virtud es la ecuanimidad Todos los pacientes son iguales y debemos tratarlos en consecuencia. En palabras de Petrarca: "un médico ecuánime es aquel que atiende al último de los siervos con la misma diligencia que atiende al Papa" (5). 
La virtud del respeto: un paciente es ante todo una persona y como tal (en sentido kantiano) tiene dignidad y no precio, es un fin en sí mismo y no un medio, es sujeto y no objeto. 
En base a esto, privilegiar la confidencialidad, la autonomía y la privacidad. 
Cuando faltamos a la privacidad (por ejemplo, examinar a un pacien¬te desnudándolo frente a terceros) "violamos" a los pacientes; viola¬ciones simbólicas pero no por eso menos deletéreas. 
Una forma de respetar al enfermo es escucharlo, estamos acostumbrados (mal acostumbrados) al "interrogatorio" y esta es una palabra muy connotada de autoritarismo y castigo. Para el imaginario social "interrogan los jueces, la policía y los médicos”. Los tres tenemos uniforme y los tres "internamos", somos aliados tácticos, aunque no conscientes, del control social. 
De allí que el hospital tiene una estructura "cuartelaria": hay "pabellones", "jefes de división", hacemos "recorridas", estamos de "guardia", hay "cabas" y "cabos",etc. 
Hay que desestructurar el interrogatorio y convertirlo en un "escuchatorio", valga el neologismo. Pero una escucha activa, esto es, ocuparnos y "preocuparnos" por lo que dice el enfermo, escuchar, (no simplemente oír) sus palabras desde su propia perspectiva más que de la nuestra. 
A este tipo de escucha se refiere uno de los aforismos hipocráticos cuando afirma: "muchos pacientes se curan solamente con la satisfacción que les produce un médico que los escucha". 
Pero esta forma de escuchar debe ir más allá de lo biológico, debe interesarse por lo biográfico para conocer los proyectos de vida del enfermo. 
Este conocimiento es fundamental porque se puede considerar que en términos antropológicos una persona se enferma cuando se ve interrumpido su proyecto de vida. En consecuencia, si lo ayudamos en ese proyecto, además de curar lo estamos "sanando". 
Todo lo mencionado puede resumirse en el epitafio del Dr. Trudeau del siglo XI D.C.: "Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre". Pero confortar no es simplemente la "palmadita" en el hombro, a veces ésto se parece más a lástima. 
Confortar, en el sentido antropológico, es comprometerse a ayudar al enfermo en la búsqueda del significado de su sufrimiento, porque cuando se tiene una idea sobre ese significado se deja de sufrir, quizás siga el dolor, pero solamente el físico y para éste tenemos los analgésicos. 
Este acompañar al paciente en esa búsqueda del sentido de su sufrir, es nuestro gran compromiso, el arte supremo de la medicina; pero acompañarlo en la búsqueda de su propio significado, no del nuestro. 
Dicho significado nos permitirá conocer la forma cómo el paciente simboliza su enfermedad y en consecuencia actuar con la "eficacia simbólica" completando y enriqueciendo la eficacia biológica. 
En síntesis, desde Hipócrates hemos estado al lado del paciente, llegó la hora de estar del lado del paciente. 
Bibliografía: 
1.- Menéndez E.: Modelo médico hegemónico, crisis socio-económica y estrategias de acción en el sector salud. Cuadernos Médicos Sociales N° 33, Rosario, 1985. 
2- Conrad P.: Deviance and Medicalization. Merrill Publish,Ohio,1985. 
3.- Chomsky N.: Política y cultura a finales del siglo XX. Ariel, Barcelona, 1994. 
4.- Meeroff M.: Medicina Antropológica. Asociación Médica Argentina, Buenos Aires, 1992. 
5.- Petrarch. Encyclopaedia Britannica. Vol 17, pág.752, 1969. 

De la Muerte, de la Vida y el Médico

Una mirada antropológica: Francisco Maglio

por Bègue, Carlos . Revista CRITERIO 

“¿Doctor, por qué me tengo que morir?” Claro, habría que repreguntar: ¿por qué tuviste que nacer? Pero es demasiado fuerte. O repetir con Borges: “Morir es una costumbre que suele tener la gente”.

 Ambos son designios filosóficamente inexplicables. “El llegar a ser, lo mismo que el dejar de ser de nuestra existencia son las dos partes del mismo secreto”, señala el neurofisiólogo J. Eccles (premio Nobel) en The Human Mystery. Tanto no tiene explicación la muerte como no la tiene la vida. Pero lo que sí puede encontrarse es el sentido de ambas.

La primera sensación ante la proximidad de la muerte es de angustia. Quien la niega, yo diría en términos psicoanalíticos que es tal su angustia que no advierte su propia muerte. En Las siete últimas palabras de Cristo, el oratorio del barroco alemán Schultz, resulta sobrecogedor oír aquel grito de quien pende de la cruz: ¡Padre mío!, ¿por qué me has abandonado? Es el terribleEli, Eli, lama sa-bachtani, del texto bíblico. Así, pues, a partir de que el mismo Salvador se angustia, ¿quiénes somos nosotros, pobres mortales, para no angustiarnos?

 En la huella de los grandes filósofos griegos reconocemos dos tipos de angustia: la tanática, o sea la muerte por ensimidad, donde todo acaba con ella, y la mayéutica, que puede hacer parir cosas. Es ésta la que movida por la angustia alumbra trascendencia como sentido de la muerte, no como explicación.

El homo sapiens se considera tal no tanto por sus características morfológicas, biológicas o intelectuales, antes bien por hacer algo que nadie había hecho hasta el momento de su aparición en la escala evolutiva, ni tampoco nadie lo haría de ahí en más, fuera de la especie humana: enterrar a sus muertos. Ahí comienza la humanidad. Esto es, adquiere conciencia objetiva de su propia finitud. Los elefantes van a morir a determinados lugares, pero es instintivo, no hay reflexión en ello. Por eso LeviStrauss dice que los primeros signos de la humanidad sobre la tierra son las tumbas. Es decir, como si aquel homo sapiens hubiera estado leyendo a Heidegger cuando apunta: “La realidad ontológica de la vida es la muerte”.

De tumbas y semillas

 Cabe aquí una breve digresión. Múltiples hallazgos arqueológicos en territorio americano han comprobado la costumbre de enterrar a los muertos en grandes vasijas de barro, colocando dentro el cuerpo bien ligado y envuelto con cuerdas de algodón. Este rito, común a muchas culturas precolombinas se debe, según deducen algunos estudiosos, a que las vasijas están simbolizando el útero, que hará nacer el alma a otra vida. De ahí que el hombre primitivo, inclusive fuera de América y remontándonos hasta casi sus mismos orígenes, entierre a sus muertos en posición fetal. Es ése un mensaje del que todavía no acusamos recibo. Este homo sapiens, que debió abrir vientres de animales hembras frente a la angustia de un parto demorado, una vez abierto el vientre de las mujeres pudo observar que a la vida veníamos en la misma posición. Se dijo entonces: “si así llegamos a la vida, al muerto coloquémoslo en idéntica postura para irse”. ¿A dónde? Adonde todavía hoy no lo sabemos en el nivel racional (sí desde la fe… quienes la tenemos).

 Algo está claro: con la muerte no se termina la vida. Por eso la gran revolución después del neolítico, en el plano subjetivo, es que ese sujeto cazador o recolector, que pasó diez mil años caminando la tierra, en algún momento enterró algo que tuvo en su mano, y eso fue la semilla. Y vio así que de eso que había enterrado, muerto, germinaba al tiempo una planta. En ese momento la tribu deja el nomadismo y se asienta en poblaciones urbanas. Lo que comprende el hombre del neolítico en el nivel subjetivo es, pues, la necesidad trascendente de la muerte para el proceso de la vida y no como el final de ésta.

 A partir de ahí la trascendencia, como sentido de la muerte, atraviesa todas las culturas, sin excepción. Y adviértase que no estamos hablando de la trascendencia en sentido teológico. Lenin, ante el cadáver insepulto de Marx, dirá refiriéndose al muerto: “Sus ideas atravesarán las edades”. ¿No es esto trascendencia?

 Pensar que después de la muerte no hay nada -observará Sábato- no es de ateos, es de necios presuntuosos”. Es que el “después de mí no hay nada” es un puro acto de soberbia.

 Si yo tengo sentido de la trascendencia -aunque no sepa hacia dónde- (reencarnado en otro, creerán los budistas; ¡al cielo, al cielo iré!, cantarán los católicos fervientes; al paraíso con las huríes, se regocijarán los devotos del Islam), esto origina esperanza, y la esperanza es un principio organizador de mi propia vida. Todas las culturas están atravesadas por la muerte, de ahí que no haya ninguna donde ella no esté ritualizada y simbolizada. Así por ejemplo, el Libro de los Muertos, en la egipcia, lleva por subtítulo Hacia la luz. También en todas las religiones, teológicamente hablando, aparece esta trascendencia, como sentido del entorno circular vida-muerte (que siglos después retomarán desde la óptica de la filosofía los estoicos).

 No es porque nos enfermamos que morimos; como nos vamos a morir, nos podemos enfermar”, apunta Foucault con lucidez. A partir de aquí, entonces, la vida adquiere sentido cualitativo, no cuantitativo. La vida, así, es el paso necesario para la muerte. Paso imprescindible que todos habremos de dar algún día.

 El Talmud dice: “En el mismo instante en que nacemos ya hemos vivido tiempo suficiente para morir”. Un pensamiento que andando el tiempo se hará carne en la poesía castellana del siglo de oro.

              Tiempo, que todo lo mudas:

tú que con las horas breves

lo que nos diste nos quitas,

lo que llevaste nos vuelves;

tú, que con los mismos pasos

que cielos y estrellas mueves,

en la casa de la Vida

pisas umbral de la Muerte.

                           Francisco de Quevedo

 La muerte interdicta

¿Qué ocurre ahora en la posmodernidad? La muerte está interdicta, se oculta, porque para esta sociedad hedonista, consumista, materialista, la muerte es un obstáculo poderoso. Es que ese sentido reflexivo de la muerte hace que una vida se organice de otra manera distinta de la de los cánones actuales. “En mi vida debo hacer cosas dignas de ser escritas, o escribir cosas dignas de ser leídas”, como proclamaba Benjamin Franklin.

Este mundo es el camino

para el otro, que es morada

sin pensar;

mas cumple tener buen tino

para errar esta jornada

sin errar.

 Jorge Manrique

 Pero si para mí el gran valor es el placer por el placer mismo, si no comparto con mi prójimo, si no soy solidario, obviamente para mí la muerte es obstáculo. Otra cuestión: echemos un vistazo a los modernos “jardines de paz”. No hay tumbas; no están los muertos. Y uno necesita los muertos, porque como sostenían los griegos: “la vida de los muertos está en la memoria de los vivos”. Y al muerto debemos recordarlo con algo, con algo ritualizado. Lo cual no significa caer en la necrofilia. En los cementerios de Méjico, en cambio, donde es dable observar la influencia de las culturas maya y azteca (ambas de contenido trascendente) las lápidas, en vez de estar colocadas en sentido vertical, como en nuestra necrópolis, son horizontales; casi altares. Y sobre ellas se ven objetos no perecederos que pertenecieron al difunto (tal la red si fue pescador o una muleta si era cojo). El día de los muertos (“los muertitos”, dicen allá con sin igual ternura) los deudos reúnense ante la tumba, tienden un mantel encima y allí mismo, frente al objeto ritual del finado, comerán la comida preferida del que se fue y brindarán por él.

Solamente los muertos conocen el reverso de las

 piedras

solamente las piedras conocen el reverso de los

muertos.

                             Olga Orozco, De los juegos peligrosos

 Ante los valores hoy vigentes nos diríamos gobernados por una tríada infame y pagana, que conforman Pluto (dios de la riqueza), Apolo (dios de la juventud) y Mercurio (dios de los ladrones). En consecuencia, los viejos, los feos, los honestos y los pobres quedan fuera del sistema. La cultura del cuerpo, tan en boga, poco tiene que ver con los ideales de armonía perseguidos por los griegos. Antes bien, se guía por las pautas que condicionan el mercado. Ahora bien: no solamente la sociedad oculta la muerte. También la oculta la propia medicina. Hay un pacto de silencio. Siempre les digo a los médicos jóvenes: “Tomen un texto cualquiera de medicina. ¿Dónde aparece la palabra muerte?” En su lugar son todos eufemismos: excitus letalis, pronóstico ominoso u otros parecidos que, si aún no existen, ya se encargarán de inventarlos. En los registros de cualquier servicio de terapia intensiva puede leerse: “Hoy a la hora tal el paciente equis presenta un paro cardio-respiratorio, no respondiendo a las maniobras de resucitación”. Punto.

 La educación triunfalista que nos han dado en la Facultad hace que la muerte sea vista como un fracaso de la medicina y no como una parte del proceso de la vida… Conclusión: debemos negarla.

 Entre el ultrapositivismo científico y el ultra pragmatismo materialista en lo filosófico matan a la muerte, privándola de sentido, y así vampirizan a la vida, pues como señaló Heidegger: “la finitud de la temporalidad (la muerte) es el fundamento oculto de la historicidad del hombre”. Quizás temamos a la muerte desde nuestra pequeñez porque al revés de Spinoza, tengamos miedo a ser eternos.       

 La sociedad contemporánea, sociedad econométrica que lleva a un “canibalismo mercantil” nos ha vaciado de sentido. Este “vacío existencial” constituye la gran neurosis de nuestro tiempo que las fuerzas de un salvaje fundamentalismo del mercado intentan llenar con una suerte de cornucopia consumista cuyo resultado es vampirizarnos el sentido. El sentido, una categoría social intrínseca a la pluralidad de seres humanos, no puede entenderse como yoísmo sino que debe contextualizarse en la otredad. Un individualismo hipertrofiado, en consecuencia, terminará no encontrándole sentido a la vida (“la vida es una herida absurda”, trovaba Discépolo ante la angustia de la soledad) y si se vive sin sentido también se muere sin sentido. De aquí, pues, nace la urgencia de disfrazar a la muerte, desimbolizándola, desritualizándola, incluso maquillándola (Los seres queridos, la célebre novela de Evelyn Waugh, revela la horrorosa vacuidad de tales subterfugios). Este ocultamiento de la muerte resulta casi esquizofrénico cuando le impedimos a un niño que acompañe a su abuelo moribundo porque puede herir su sensibilidad y, para distraerlo, le compramos un video-game donde se le enseña a matar. Realmente no tenemos una pedagogía de la muerte, sí una pedagogía de la violencia.

 La mayoría de la hombres no suele pensar en la muerte mientras su vida discurre por senderos normales o sus asuntos marchan viento en popa. Sólo acepta detenerse a reflexionar sobre ella cuando la parca misma se le atraviesa en el camino: por caso, la muerte de un familiar o de un amigo. Pero incluso entonces suele olvidarse pronto del tema. Sin embargo, la muerte es, desde nuestro nacimiento, el acto supremo de nuestra existencia. Y lo es, incluso, aunque no se crea en ninguna forma de inmortalidad o supervivencia, ya que es el fin, el término de cuanto ha constituido nuestra vida.

 Muertes dignas e indignas

 Esa educación médica triunfalista que ve a la muerte como un fracaso profesional, encuentra en el desarrollo tecnológico una buena excusa de ocultamiento en el llamado “encarnizamiento terapéutico”. Rodeamos al paciente de sofisticados aparatos, una aparatología que nos aleja de él en el instante más trascendentalmente reflexivo de la vida, que es justamente la misma muerte. No estamos en contra de la tecnología, que por cierto ha salvado y salvará con éxito tantísimas vidas, sino en contra de su endiosamiento, por encima de ese encuentro singular e irrepetible con el paciente muriente.

 Esta experiencia reflexiva permitirá mensurar lo vivido y descifrar su significación escatológica o lo que es lo mismo, desentrañar su destino.

 La tecnología tanatocrática, al oponerse a esta situación, medicaliza la muerte, se la roba al moribundo. Razón tenía Rilke al pedir “yo quiero morir de mi propia muerte, no de la muerte de los médicos”.

 Empleada racionalmente, esa tecnología posibilita la continuación de la vida, en cantidad y calidad; su empleo irracional, en cambio, prolonga agonías, innecesariamente, impidiendo una muerte digna, entendiendo como tal, aquella sin dolor, con lucidez para esa experiencia reflexiva y fundamentalmente con capacidad para recibir y transmitir afectos. Es la distanasia, uno de los más graves problemas éticos que se le plantean a un médico.

 Tal cuestión la definió con acierto la Iglesia hace ya veinte años al hablar de métodos proporcionados y métodos desproporcionados. En otras palabras, ordinarios y extraordinarios. Estos últimos lo son no tanto por la complejidad de la tecnología, sino por ser aplicados en un momento de la vida donde su prolongación tiene tres características: l) precaria, 2) dolorosa y 3) injustificadamente costosa.

 Yo he visto a familias quedarse en la calle para que el agonizante esté diez días más conectado al respirador artificial. Dadas aquellas tres condiciones, enseña el magisterio de la Iglesia, los médicos no están moralmente obligados a prolongarla. Desconectar los aparatos, en este caso, es eutanasia pasiva, algo muy diferente a la eutanasia activa de cualquier Dr. Death capaz de conculcar el juramento hipocrático.

 En algún momento de mi actividad profesional, trabajando en terapia intensiva dentro de un sanatorio, jamás dejé de explicarles claramente el punto a los familiares del paciente, haciéndoles ver el poco tiempo de vida que el mismo tenía por delante. Muchos aceptaban entonces pasarlo a una habitación para poder acompañarlo con mayor asiduidad, rodeándolo de cariño. No faltó, empero, el llamado de atención desde la dirección del instituto. “¿Sabe doctor? Usted está atentando contra los intereses de la institución al sacar al paciente de terapia intensiva”. “Ya lo sé. Pero si me ordenan abstenerme de tales consejos son ustedes quienes atentan contra mis intereses morales. Y ante semejante disyuntiva no cabe un solo minuto de duda: aquí tienen mi renuncia.”

 La dignidad del dolor dejémosla para los mártires. Acaso por una errónea interpretación de los escolásticos medievales en algún momento se llegó a enaltecer el valor del sufrimiento. El hombre común tiene vocación de felicidad, no de mártir. Aún se puede ser feliz en la tristeza.

 Es más: si yo, médico, al paciente en estado terminal, con el fin de aliviarle el dolor le aumento la dosis de analgésicos sabiendo que éstos le aceleran la muerte, no falto a lo ético. Es lo que en moral se llama principio de doble efecto. Y esto ya lo enseñó Pío XII en los años 50 en su conferencia ante los anestesistas, al distinguir claramente cuando el efecto que se busca no es matar sino aliviar al enfermo.

Tras haber asistido a miles de moribundos, un pedido es constante: “Doctor, dígame si voy a morir. Mire, debo hacer tal o cual cosa pendiente”. Algunos deberán pedirle perdón a alguien, otros decirle te amo a quien jamás se atrevieron a confesárselo. Algo es claro: no hay instante más reflexivo que el de la conciencia de la muerte. Con justeza escribió Montaigne: “Los muertos más muertos son los que no piensan en el último viaje”. Es el momento de la últimas decisiones -no sólo en lo afectivo- y no tenemos ningún derecho, nosotros los médicos, a prohibirle ese momento. Es la hora en que cada uno, mensurando lo vivido, puede descifrar su destino. Como médicos no tenemos con el paciente más derechos que los que él nos da en lo que le compete darlos, y arrogarnos otros es ejercer el poder sobre el paciente por mejor intencionados que estemos, aun desprovistos de toda sevicia. Llevados por la buena intención de mejorar algunos parámetros biológicos solemos ejercer a la postre un control tal sobre el paciente que “medicalizamos” su vida, posponiendo sus propios proyectos a nuestros objetivos terapéuticos y allí es cuando “enfermamos curando”.

Cuando ocurre a la inversa, ese momento final, la decatexis de los griegos, no es terrorífico ni doloroso; la muerte tiene lugar en calma, probable paso hacia un mundo y un modo de existencia posterior que el muriente ya ha entrevisto.

Partimos cuando nacemos,

andamos mientras vivimos,

y llegamos

al tiempo que fenecemos;

así que cuando morimos

descansamos.

Jorge Manrique

 Ya no hay nada que hacer”. Típica frase con que nos dirigimos a los familiares de un enfermo cuya muerte es ineluctable. Más bien deberíamos decir: “Ya no hay nada que tratar”, porque en realidad queda todavía mucho por hacer; más aún, es cuando más podemos hacer. Tenemos recursos invalorables: el efecto sanador de nuestra palabra, de nuestras manos y de nuestra presencia.

 Herederos del dualismo cartesiano mente y cuerpo, nos constituimos en plomeros del cuerpo antes que en médicos de la persona; ésta requiere algo más que medicamentos y aparatos, nos necesita a nosotros como persona-médico y en esta relación la palaba manda. Pero ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre juntas con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo. Y si a veces éstas no alcanzan, entonces están nuestras manos, esas manos “vencedoras del silencio” como las definía Evaristo Carriego. Razón tenía quien dijo que en terapia intensiva los enfermos a veces se mueren con “hambre de piel”. En nosotros está saciarlos.

Por último, el efecto sanador de nuestra propia presencia permite que el paciente sienta que estamos a su lado, que vibramos en ese encuentro irrepetible de persona-persona, que estamos en su misma sintonía corporal. Entonces, ayudando así a bien morir nos estamos ayudando a bien vivir.

¿Qué pasó en la Medicina en los últimos 10 años?

Francisco Maglio.
Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.
adelaruibal@yahoo.com.ar

Ocurrieron dos hechos trascendentales (entre otros) importantes para analizar porque cambiaron drásticamente la práctica médica:

 el gerenciamiento en salud y la medicina basada en la evidencia.

Gerenciamiento en salud
Un editorial del British Medical Journal del 13 de septiembre de 1997 lo define como un “sistema de prepago fijo para cobertura de atención médica, a través del cual la empresa prestadora controla los costos frenando el uso de los recursos. Es la aplicación de las prácticas standard de los negocios a la prestación de la atención médica”.

Analicemos esta definición:

“Controla los gastos”: acá no aparece la calidad de la prestación, es una concepción “econometrista”.
Además es una falacia como denuncia un editorial del New England Journal of Medicine (1999; 341: 120) que al privatizar (gerenciar) el Medicare en Norteamérica aumentaron los costos y disminuyó la calidad de atención.
“Frenando el uso de los recursos”: es interesante que es la única empresa cuya ganancia es restringir sus productos.
“Prácticas standard de los negocios”: queda claro que las mismas tienden a aumentar la rentabilidad y disminuir las inversiones de riesgo. Estas últimas en salud son los gastos no esperados (por ejemplo, situaciones de emergencia o de catástrofes) de los cuales la empresa gerenciadora no se hace cargo, recayendo los gastos en el aumento del “co-pago” de los socios o bien disminuyendo los honorarios médicos.
Este sistema de gerenciamiento deteriora la calidad de vida no solamente de los médicos sino también de los pacientes. Cabal prueba de ello es el discurso del Presidente Bill Clinton de EE.UU. ante la Asociación Médica Norteamericana en 1998, cuando al referirse a los HMO (“Health Management Organization”) dijo:
• Algo anda mal cuando el médico pasa más tiempo con el contador que con su paciente.
• Algo anda mal cuando se emplean más horas llenando formularios que haciendo recorridas de sala.
• Algo anda mal cuando no es el médico quien toma decisiones médicas.
• Algo anda mal cuando esas decisiones tienen en cuenta intereses diferentes a los del enfermo.
• Algo anda mal cuando el paciente no es informado de todas las opciones sino solamente de las económicas.
• Algo anda mal cuando se deja de lado el juramento hipocrático que compromete al médico a seguir el tratamiento que de acuerdo a su juicio y conocimiento, considera el mejor para beneficiar a su paciente.
• Algo anda mal.

Un editorial del New England Journal of Medicine del 19 de diciembre de 1998 da cuenta que el 70% de los médicos han visto deteriorada su calidad de vida y la de sus pacientes y ese deterioro era proporcionalmente mayor en las áreas donde había sistemas de gerenciamiento médico.
A este respecto es ilustrativo el discurso del Dr. Scher, Presidente de la Academia Americana de Pediatría, el 15 de marzo de 2000, publicado en Dermatology World 2000 (mayo, pág. 3), refiriéndose, con un fino humor (pero certero) a las gerenciadoras de salud:
“Estos son tiempos de gran desafío para la medicina, especialmente ahora que burócratas y tecnócratas de las compañías gerenciadoras de salud están tomando cada vez más decisiones médicas.
Recientemente he escuchado esta anécdota durante un discurso dado por el Dr. C. Everet Koop en la New York Academy of Medicine sobre el presidente de una Gerenciadora de Salud, que tenía una entrada para un concierto de la “Sinfonía Inconclusa” de Schubert. No podía utilizarla así que se la dio a uno de sus auditores. A la mañana siguiente, el ejecutivo le preguntó al auditor qué le había parecido la Sinfonía.
Sin decir una palabra el auditor le entregó a su jefe un formulario oficial de auditoría con cuatro puntos principales.
Primero, por un período considerable, los que tocaban el oboe no tenían nada que hacer. Su número debe ser decididamente reducido, y su trabajo distribuido entre toda la orquesta, evitando así picos de inactividad.
Segundo, los 12 violines estaban tocando notas idénticas. Esto parece una duplicación innecesaria y el plantel de esa sección debe ser drásticamente disminuido. Si se requiere un gran volumen de sonido, se podría utilizar en su lugar un amplificador.
Tercero, no se cumple con ningún propósito útil al repetir con los cornos un pasaje ya tocado por las cuerdas. Si todos estos pasajes redundantes fueran eliminados, el concierto podría reducirse de dos horas a veinte minutos.
Y por último esta sinfonía tuvo dos movimientos.
Si Schubert no hubiera logrado sus objetivos musicales al final del primer movimiento, debería haberse detenido allí. El segundo movimiento es innecesario y debe ser suprimido.
La crítica concluía diciendo que si Schubert le hubiera prestado la atención necesaria a estos asuntos, hubiera tenido tiempo para terminar la sinfonía.

¿Significa todo lo antedicho que en salud no hay que gerenciar?
Nada de esto, hay que gerenciar.
Pero si gerenciar significa optimizar (no solo restringir) los recursos manteniendo (incluso mejorando) la calidad, los que están en mejores condiciones para ello son los médicos y la comunidad, con ayuda técnica (no ideológica) de los economistas.
Porque en salud no se puede pensar solamente en bajar los costos auditando nada más que la sobreprestación, por el contrario hay que auditar (y denunciar) también la subprestación.
Ejemplo:

1) un auditor “econometrista”- “a este paciente le están dando 3 antibióticos y con 2 es suficiente”.
2) un auditor médico-comunitario: “a este paciente le están dando 1 antibiótico pero necesita 2”.
La salud no puede guiarse sólo por las leyes del mercado, es un derecho humano básico y toda persona por ser persona tiene derecho a la salud, independientemente de su condición económica.
De no ser así, terminaremos en una salud “VIP” para unos pocos que tienen muchos recursos y una salud “villera” para unos muchos que no tienen nada.
El gerenciamiento en salud tiene que guiarse por el principio de justicia distributiva basado en la equidad. 
En nuestro país el problema (en salud) no es la falta de recursos (30 mil millones por año) sino la distribución injusta de los mismos. Esa distribución debe ser implementada políticamente en términos de justicia y de participación comunitaria, porque la beneficencia sin justicia es humillación.

Medicina basada en la evidencia (MBE)La MBE fue descripta por primera vez por Sackett como “la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica” (1).
El mismo Sackett cinco años después afirmó (4): “He decidido nunca más escribir cualquier cosa relacionada a la MBE. Hay muchos más expertos de lo que sería saludable: retardan el avance de la ciencia y provocan daño a los más jóvenes al adueñarse de la verdad”.
La MBE puede informar pero nunca reemplazar el nivel de experiencia clínica individual y es esa experiencia la que decide si la MBE se aplica al paciente individual y, en ese caso, cómo debe ser integrado dentro de la decisión clínica (2).
Con respecto al metaanálisis, aún reconociendo su valor, debemos tener en cuenta sus limitaciones, dado que es un método retrospectivo, que combina la información publicada y asume una uniformidad de tratamiento y de la población, aunque el problema tratado no sea uniforme y las diferencias grupales sean médicamente relevantes (2).

Aspectos críticos de la MBE (3)¿Evidencia de quién o quiénes?
Intereses no científicos (presión de la industria tecno-farmacéutica).
Los ensayos controlados informan sobre un paciente “promedio” y “sano”.
Los protocolos no siempre son comparables (tests de homogeneidad no siempre son concluyentes).
Los resultados negativos no se publican.
No tienen en cuenta los contextos sociales (efectos simbólicos).
No muestra evidencias sino los “argumentos” de esas evidencias.
No tiene en cuenta los “datos débiles” y las “excepciones”.
Utiliza únicamente datos cuantitativos. Sabiamente advertía Einstein en “Mi visión del mundo”: “No todo lo importante puede ser medido y no todo lo que puede ser medido es importante”.
Pasamos del “magíster dixit” a la “evidencia dixit” y de la Evidencia a la “Obediencia”.
Falacia “inductivista”: la población estudiada no es toda la población.
Puede ser útil para demostrar eficacia y eficiencia.
No es útil para demostrar calidad de vida (AVAC).
Los metaanálisis no evalúan la “calidad” de los estudios (profesionales).
No incorpora la “narrativa” (subjetividades de la enfermedad).
Agrest A: (cit. en 8) “La medicina es arte y ciencia, en arte no hay evidencia y en ciencia no hay certidumbres. Los autores de la evidencia son especialistas en efectos especiales.

Problemas éticos de la MBE (4)

Restricción en la libertad del médico para la toma de decisiones.
El costo-beneficio subordina valores morales:
- equidad distributiva
- justicia social
- autonomía
- calidad de vida
Usos espúreos por grupos de poder:
- Estado
- Gerenciadoras
- Compañías de seguros.

Una alternativa: la medicina basada en la narrativa (MBN)
La MBN (5) por su parte pone el acento no tanto en la visión médica sino en la visión del paciente.
La narrativa consiste básicamente en la subjetividad, esto es, lo que el enfermo siente que es su enfermedad.
Para un adolescente con granos en la cara el diagnóstico es acné, pero él siente vergüenza.
Para un paciente en el que el diagnóstico es sida, él siente discriminación.
Esta narrativa consiste en la representación de su enfermedad, que es la experiencia social de lo vivido humano como enfermo (6-7).
Para la MBE, los síntomas son objetividades medibles, para la MBN son subjetividades dolientes.
Para la MBE la enfermedad es una construcción biológica des-socializada.
Para la MBN la enfermedad es una construcción social con expresión biológica.
Para la MBE el enfermo es un promedio estadístico.
Para la MBN el enfermo es, kantianamente una persona, esto es, tiene dignidad y no precio, es un fin en sí mismo y no un medio, es un sujeto y no un objeto.
La MBE es la enfermedad, lo biológico
La MBN es el sufrimiento, “invisible” a lo biológico, se “visibiliza” en lo biográfico.
Para la MBE el enfermo es “un caso”.
Para la MBN el enfermo es una historia de vida.
La MBN es la búsqueda del “sentido” del sufrimiento: un modelo explicativo.
Es la mediación simbólica para la comprensión de la enfermedad.
Cuando tenemos una idea cabal de por qué o para qué sufrimos dejamos de sufrir, sigue el dolor pero solamente físico para lo cual tenemos analgésicos. El sufrimiento como dolor “total” desaparece. Para la narrativa, como ya se comentó, más que el interrogatorio se necesita un “escuchatorio” que en sí mismo ya es terapéutico. Un aforismo de Hipócrates ya lo advertía hace 2500 años: “Muchos enfermos se curan con la satisfacción de un médico que los escucha”. La MBA actúa con la eficacia simbólica que la psicoinmunología ha demostrado que interacciona a través de los mismos intermediarios inmuno-cito-químicos que la eficacia biológica.
Como ya se mencionó anteriormente, a través de la narrativa podemos desentrañar (porque a veces no es tan evidente) el verdadero proyecto de vida y esto es trascendental, porque constituye el “motor” para vivir tanto en salud como en enfermedad.
En palabras de Nietzsche: “quien tiene un por qué vivir, tolera cualquier cómo vivir”.
Con lo hasta aquí planteado ¿Quiere decir que hay que eliminar la MBE? Nada de eso, hay que integrarla con la MBN.
Diagnóstico y tratamiento deben ser juicios reflexivos con:
- examen clínico minucioso
- lectura “inteligente” de los exámenes complementarios (“intus-Iegere”: leer adentro)
- incorporación crítica de la MBE (dónde, cuándo y en quiénes se efectuó el estudio)
- integración con experiencias propias y ajenas.
- enriquecer la relación médico-paciente con la narrativa.
Se trata de visualizar en cada paciente aquella sabia definición de Miguel de Unamuno: “Un enfermo es un ser humano de carne y hueso, que sufre, piensa, ama y sueña” (8).

BIBLIOGRAFÏA

1.- Sackett DL: The need for evidence-based medicine. JR Soc Med 1995; 88: 620-4.
2.- Doval H, Tajer C: Evidencias en cardiología. GEDIC, Bs. As. 2001.
3.- Feinstein AR, Horowitz A: Problems in the “Evidence” of “Evidence-based Medicine”. Am J Med, Diciembre 1997.
4.- Sackett DL: The sins of expertness. BMJ. Mayo 2000.
5.- Hudson Jones A: Narrative in medical ethics. BMJ, January 1999.
6.- Kleinman A: The illness narratives. Suffering, Healing and the Human Condition. USA, Basic Books, 1988.
7.- Trisha Greenhalgh, Brain Hurwits: Narrative based Medicine. Why study narrative? BMJ, January 1999.
8.- Unamuno M. de: La vida literaria. Espasa-Calpe, Madrid, 1977.
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana de artículo publicado en INFORME ALAC. Ciencia y Ética – NOVIEMBRE 2010, para su difusión a través de FABA informa

LOS MEDICOS EN LA SOCIEDAD ACTUAL

Los médicos nos encontramos inmersos y partícipes de la sociedad actual. Y cuando de analizarla se trata, como parámetro se dice que una sociedad avanzada se mide por el respeto y el cuidado que da a sus mayores y a sus más jóvenes, es decir aquella que pone al Hombre en su centro, una sociedad al servicio  de los hombres. “Una sociedad en que nadie es usado, ni se usa a sí mismo, para fines que no sean los del despliegue de sus propias capacidades humanas, en que todas las actividades económicas y políticas están subordinadas al hombre.” Sin embargo actualmente tenemos una sociedad en crisis total (económica, productiva, energética, ambiental, religiosa y político- social) una sociedad invertida, porque se ha puesto al hombre y a la naturaleza al servicio de la economía, acompañado de un individualismo exagerado que nos ha vaciado de sentido provocando como alguien ha dicho “la gran neurosis colectiva de nuestro tiempo”  "el vacío existencial", que el sistema mercantilista intenta llenar con una suerte de fiebre consumista. En este marco, los sistemas de salud están hechos para favorecer a cualquier estructura MENOS a los principales sujetos, humanos,  de la relación que son el paciente y el médico. También en esta situación se produjo una transformación de la Medicina hacia los avances tecnológicos desbordantes; a las demandas de una población mejor informada pero no mejor educada; a los cambios epidemiológicos, demográficos y ambientales que han sido espectacularmente desastrosos.  En los últimos años, hemos pasado de tener unos conocimientos limitados en Medicina a casi ilimitados; del trabajo en solitario al trabajo en equipo; de la información sólo en poder del médico a que también hoy la tiene el paciente; del gasto sin problema a un control del gasto absoluto; de la demanda de alivio de hace 30 años a la curación y calidad de la salud; de la no judicialización a la judicialización de la Medicina ; del médico que siempre ha tenido un enorme prestigio social, a que hoy quien lo tiene es la supuesta ciencia médica. Todo esto ha cambiado nuestras habilidades y conductas de forma radical, y los médicos ya no somos los mismos de hace 30 años, ni la Medicina tampoco puede ser la misma. La calidad de la atención sanitaria en la Argentina además está influida por las condiciones del trabajo médico. La profesión dejó de ser liberal, si se entiende como tal aquella donde impera el aporte intelectual, el conocimiento y la técnica, con la característica de que la remuneración del que la ejerce es en termino de honorarios que define el propio profesional y no salarios teniendo en cuenta que no está subordinado. Esto ya no es así en la mayoría de los casos. La mayoría de los médicos nos transformamos en trabajadores en relación de dependencia ya sea del estado, de sus obras sociales, de la medicina prepaga, de instituciones, etc. Entendiendo por trabajadores aquí a todo el que vive de su propio trabajo, sin ingresos adicionales procedentes del empleo de otros hombres. Pero tenemos un privilegio por todo esto mismo, porque en esta tendencia global al automatismo – robotismo del hombre, nosotros sólo podemos ser médicos en tanto somos humanos, solo cuando la medicina la desarrollamos en la relación vincular médico-paciente (OJO paciente, que padece, que busca alivio, no de paciencia, no afiliado, socio, cliente, usuario,terminos que han intentado imponer en reemplazo en el sistema mercantilista), en este encuentro como se dijo “entre dos seres necesitados, uno que necesita ser curado o aliviado y otro que necesita curar o aliviar.” El privilegio se da porque que la vida es la búsqueda de sentido y los médicos encontramos el sentido sólo cuando actuamos por y para los demás. Se ha dicho que la Medicina es la más humana de las artes, la más artística de las ciencias y las más científica de las humanidades, es decir, tiene unas connotaciones que nos llevan más allá de ejercer simplemente una profesión. Otra vez, en contra de esta relación medico- paciente los sistemas de salud nos imponen la burocratización, el enemigo mayor, ya que reduce un tiempo del que no se dispone. Los médicos debemos esforzarnos por rescatar aquella identidad y los valores esenciales de la medicina y de la práctica médica, privilegiando su dimensión humana, y social.Si queremos un futuro en el que nuestros pacientes tengan acceso a una atención médica de calidad y en el que los médicos proporcionen liderazgo y atención de manera ética, profesional, independiente e interdependiente, el desafío gremial hacia el futuro es lograr trabajar bajo nuevas formas, con un paradigma nuevo en materia sociolaboral. Nadie puede desarrollarse como persona y como profesional -y sobre todo un médico, que cada día tiene la responsabilidad de mantener la salud de sus pacientes, que trabaja en la delgada línea entre la vida y la muerte-, si no cuenta con un mínimo de seguridad sobre su propia vida, si su remuneración no tiene ninguna relación con los años de preparación, especialización y la monumental responsabilidad de su tarea. Creemos que "sólo la unidad, y la participación a través de sus entidades representativas médico-gremiales, en el reclamo de sus legítimos derechos, van a lograr que la medicina vuelva a ser un trabajo digno".