miércoles, 29 de agosto de 2012

ART. Negocio financiero con la vida de los trabajadores

Salud laboral: "Detrás de la muerte hay un negocio que hay que terminar" Lucía Maina PUNTAL - ACTA El diputado nacional por el bloque Unidad Popular (UP) Víctor De Gennaro presentará al Congreso un anteproyecto de ley que plantea un nuevo sistema de salud laboral y busca eliminar las ART. En diálogo con PUNTAL, afirmó la necesidad de modificar la actual normativa de Riesgos del Trabajo, que representa "un negocio financiero" en detrimento de la salud de los trabajadores, y señaló que cada día mueren 20 personas por accidentes o enfermedades vinculadas al medio ambiente laboral. Está impulsando un anteproyecto de ley de Prevención de Riesgos y Reparación de Daños Laborales. El mismo fue elaborado por la CTA y será presentado a fines de agosto en el Congreso Nacional luego de una movilización.En ese marco,cuestionó duramente la Ley de Riesgos de Trabajo vigente en la actualidad y denunció que las ART (Aseguradoras de Riesgos del Trabajo) facturan cada año 12.700 millones de pesos, lo que las ubica entre las 200 empresas con mayores ganancias del país. "Varias son las consecuencias de este sistema perverso, lo primero y principal es que se cambia rentabilidad por muerte", apuntó el vicepresidente de la comisión de Legislación del Trabajo. Y detalló que las malas condiciones laborales en el país producen "más de 7 mil muertes por año y 20 por día, 4 por accidentes directos y 16 por enfermedades cardiovasculares, contagiosos, tumorales, una realidad que muestra que detrás de la muerte hay un negocio que hay que terminar". A estas cifras, se suma la existencia de 680 mil accidentes por año en ámbitos laborales, según datos brindados por la CTA a nivel nacional. Además, De Gennaro denunció que "el gobierno es socio de esta realidad", ya que hasta ahora no presentó una alternativa pese a que la Corte Suprema de Justicia declaró hace tiempo la inconstitucionalidad de varios artículos de la ley 24.557 sancionada en 1995. Entre otros aspectos, el anteproyecto propone priorizar la prevención y remplazar las ART por una entidad pública sin fines de lucro en la que estén representados los trabajadores. 8 millones sin cobertura Son múltiples las críticas que desde la CTA enumeran en relación a la actual Ley de Riesgos del Trabajo, a la que califican como "uno de los últimos vestigios del neoliberalismo en Argentina". Una de las principales problemáticas que señalan es que la normativa deja sin cobertura a los trabajadores informales, quienes representan la mitad de la fuerza productiva del país. "Hoy las empresas aseguradoras cubren nada más que al 51% de los trabajadores: hay más de 8 millones de trabajadores que no tienen cobertura", advirtió al respecto De Gennaro. La situación se agrava si se tiene en cuenta que las condiciones laborales empeoran en el trabajo precarizado. En este sentido, las estadísticas demuestran que el porcentaje de muertes y accidentes aumentan en el sector informal. "Hoy no sólo tenemos el problema de los bajos salarios sino las condiciones laborales, que son cada vez peores", expresó el legislador nacional y destacó que los trabajadores formales también se ven afectados por esta situación. Al respecto, señaló las dificultades que enfrentan quienes sí se encuentran incluidos en el sistema de las ART: "Los que tienen cobertura, cuando padecen algún inconveniente, tienen que andar deambulando, a veces no tienen dónde atenderse, a veces el hospital público, la clínica o la obra social de un sindicato tienen que replicar a las aseguradoras para que les paguen y así empiezan los juicios", precisó el diputado nacional. En el mismo sentido, el secretario general de la CTA en Río Cuarto, Federico Giuliani, remarcó que los trabajadores formales encuentran diversos obstáculos para recibir asistencia ante accidentes y enfermedades ocasionadas por el ámbito laboral. Si la lesión que te produce el accidente te incapacita, las ART se lavan las manos porque la ley actual no contempla la posibilidad del resarcimiento civil", subrayó Giuliani. Y ejemplificó: "Hoy el 55% de los trabajadores que desarrollan actividades en la minería o en la construcción terminan con discapacidad al jubilarse, de nada de eso se hace cargo la ART". Un sistema solidario y preventivo Según indicaron sus impulsores, el anteproyecto -denominado Ley de Prevención de los Riesgos Laborales y Reparación de Daños e Incapacidades Derivados de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Laborales- fue realizado en base a un trabajo de investigación y sistematización que la CTA viene desarrollando en los últimos años a nivel nacional. El proyecto establece la creación de un Banco de Seguros de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Laborales que gestione y controle las prestaciones con el dinero que hoy reciben las ART. De Gennaro indicó que se trataría de "una entidad financiera nacional que sea pública, no que sea manejada por el Gobierno porque ya hemos aprendido que usa las cajas para prestárselas a grandes grupos económicos". Y agregó que la administración de dicho banco contaría con la representación directa de los trabajadores, a través de la elección de delegados de prevención en cada empresa. Además, el ex secretario general de CTA remarcó que la propuesta se centra en un sistema solidario, por lo que tanto los trabajadores formales como informales "estarían contemplados en la ley en forma directa: ésa sería la gran diferencia, ayudaría a que cualquier trabajador sea atendido y el banco financiero se haría cargo de esa atención". El debate a nivel nacional "Si no hay movilización afuera no hay debate adentro porque los negocios son muy fuertes y los negocios sólo se enfrentan con la movilización popular", sostuvo al respecto luego de brindar una conferencia en la ciudad de Córdoba días atrás. "En Río Cuarto, 4 de cada 10 trabajadores quedan fuera del sistema de seguridad social" En este sentido, Giuliani destacó que las cifras difundidas a nivel nacional, que señalan la existencia de 20 muertes por día, se basan fundamentalmente en el trabajo formal, ya que es difícil realizar estadísticas sobre el empleo no registrado. En ese marco, estimó que tanto en el país como en la ciudad, la cantidad de accidentes y enfermedades relacionadas al ambiente laboral son aún mayores. En ese marco, Giuliani sostuvo: "Río Cuarto no está exento de lo que pasa en el país: el trabajo en negro, la precarización, la desocupación y la falta de posibilidad de que las ART cubran tus riesgos laborales en el cotidiano ha sido un combo peligroso, difícil y donde nos encontramos muchas veces limitados a la hora de accionar porque el Estado, que es quien debería controlar esto, se lava las manos". El gremialista afirmó que los obreros de la construcción serían uno de los sectores más expuestos a riesgos laborales, pero subrayó que "mas allá de que hay algunas actividades que tienen más riesgos que otras, ninguna de las actividades laborales que se desarrollan en la Argentina está exenta de tener riesgos concretos". Por último, desde la CTA sostuvieron que esta problemática no sólo incluye accidentes sino también enfermedades cardiovasculares, cancerígenas e incluso psicosociales, que muchas veces no son visibles pero que tienen una relación directa con el ambiente laboral y un fuerte impacto en la vida de los trabajadores. Escepticismo ante la nueva normativa anunciada por el gobierno El gobierno también anunció una nueva normativa para reemplazar la actual ley de Riesgos del Trabajo, pero desde la UP expresaron escepticismo ante esta posibilidad. En los últimos días, el ministro de Trabajo de la Nación, Carlos Tomada, afirmó que ya se estarían terminando los últimos detalles del nuevo proyecto de ley. Según reveló El Cronista, las principales novedades de la iniciativa incluyen la actualización bianual de las indemnizaciones para evitar que se vean afectadas por la inflación, la creación de comités controladores compartidos entre empresarios y trabajadores y el agregado de una indemnización adicional del 20% al monto que correspondiese cobrar, para intentar evitar lo que se conoce como "doble vía" judicial. Este mecanismo se originó a partir de dos fallos de la Corte Suprema, que tuvieron lugar en el 2004, a través de los cuales se consideró inconstitucional el tope a las indemnizaciones por accidentes de trabajo. Así, la Justicia habilitó a los empleados a cobrar la compensación establecida por ley, sin por ello impedir que luego recurrieran a los tribunales para lograr un monto mayor. Pese a los anuncios, De Gennaro manifestó: "El señor Tomada cada tres o cuatro meses dice que va presentar un proyecto de ley, pero hace años que no presentan un proyecto porque están de acuerdo con las ART".

sábado, 4 de agosto de 2012

CUERPO y ALMA

¿Y tus dolores callados? ¿Cómo hablan en tu cuerpo? La Enfermedad no es mala, te avisa que te estás equivocando de camino. El punto central del libro La Mente Dividida del Dr. John Sarno coincide con el de esta interesante reflexión del Dr. Torres UCV y experto en Psico-neuro-inmunolinguistica PNIL de Venezuela. El Dr Sarno dice: LA PENA QUE NO SALE EN LÁGRIMAS HACE LLORAR OTROS ÓRGANOS El Dr. Torres dice: EL CUERPO GRITA... LO QUE LA BOCA CALLA. “La enfermedad es un conflicto entre la personalidad y el alma". -Bach. Algunas veces... el resfrío "chorrea" cuando el cuerpo no llora. El dolor de garganta "tapona" cuando no es posible comunicar las aflicciones. El estómago arde cuando las rabias no consiguen salir. La diabetes invade cuando la soledad duele. El cuerpo engorda cuando la insatisfacción aprieta. El dolor de cabeza deprime cuando las dudas aumentan. El corazón afloja cuando el sentido de la vida parece terminar. La alergia aparece cuando el perfeccionismo está intolerable. Las uñas se quiebran cuando las defensas están amenazadas. El pecho aprieta cuando el orgullo esclaviza. La presión sube cuando el miedo aprisiona. Las neurosis paralizan cuando el niño interior tiraniza. La fiebre calienta cuando las defensas explotan las fronteras de la inmunidad. Las rodillas duelen cuando tu orgullo no se doblega. El cáncer mata cuando no perdonas y/o te cansas de "vivir". ¿Y tus dolores callados? ¿Cómo hablan en tu cuerpo? La Enfermedad no es mala, te avisa que te estás equivocando de camino. Me parece bonito compartir este mensaje: El camino a la felicidad no es recto, existen curvas llamadas EQUIVOCACIONES, existen semáforos llamados AMIGOS, luces de precaución llamadas FAMILIA, y te ayudará en este camino el tener: Una llanta de repuesto llamada DECISIÓN, un potente motor llamado AMOR, un buen seguro llamado FE, abundante combustible llamado PACIENCIA, pero sobre todo un experto conductor llamado DIOS, CREADOR o como lo quieras llamar.

Aborto legal. Favaloro

“Los ricos defienden el aborto ilegal para mantenerlo en secreto y no pasar vergüenza. Estoy harto de que se nos mueran chicas pobres para que las ricas aborten en secreto. Se nos mueren nenas en las villas y en Sanatorios hacen fortunas sacándoles la vergüenza del vientre a las ricas. Con el divorcio decían que era el fin de la fila de la discriminación; y sólo fue el fin de la vergüenza de los separados ilegales. Con el aborto legal no habrá mas ni menos abortos, habrá menos madres muertas. El resto es educar, no legislar”. Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mí país -dijo Favaloro antes de morir-, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga. Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. *René Gerónimo Favaloro (La Plata, Argentina, 12 de julio de 1923/Buenos Aires,29 de julio 2000) fue un prestigioso médico cirujano torácico argentino, reconocido mundialmente por ser quien realizó el primer bypass cardiaco en el mundo. Su autobiografía denominada Recuerdos de un médico rural tiene varias ediciones, la primera de ellas editada en el año 1980.

miércoles, 1 de agosto de 2012

Guerra, salud y negocios

Uranio empobrecido que mata. Un sargento ha decidido dedicar los pocos meses de vida que le quedan a denunciar las condiciones de más de 2000 militares italianos enfermos después de haber estado en Kosovo y otros lugares y ahora casi abandonados por el Estado. Por Elena Llorente Desde Roma pagina12 Después de una dolorosa polémica en torno de si el Estado debía recortar o no los fondos para el tratamiento de los militares que, enviados en misiones al exterior, fueron víctimas del uranio empobrecido, un miembro del Regimiento San Marco de la marina militar italiana, a quien le quedan pocos meses de vida, denuncia a Italia y a Estados Unidos por el uso en el armamento de ese material que provocó su enfermedad y la de sus compañeros. La polémica se había desatado cuando en la llamada “spending review”, es decir la revisión de los gastos del Estado anunciada por el gobierno de Mario Monti, aparecía reducido a la mitad (de 21 a 11 millones de euros para 2012) el dinero destinado al Fondo para las Víctimas del Uranio Empobrecido. Pero ante las protestas de los familiares y de grupos ecologistas, el gobierno dejó sin efecto la medida. La denuncia contra Italia y Estados Unidos del sargento del Regimiento San Marco, Salvo Cannizzo, fue publicada por el diario italiano Il Fatto Quotidiano, uno de los pocos en Italia que no cuentan con alguna financiación oficial y que se destaca por no tener pelos en la lengua. Cannizzo tiene 36 años y un tumor al cerebro. Asegura que se enfermó en Djakoviza, durante la guerra de Kosovo y donde Italia envió soldados en misión de paz, por decisión de Naciones Unidas. Ha decidido dedicar los pocos meses de vida que le quedan a denunciar las condiciones de más de 2000 militares enfermos después de haber estado en Kosovo y otros lugares y ahora prácticamente abandonados por el Estado, que no les reconoce (económicamente) los riesgos que corrieron. “Los norteamericanos diseminaron bombas de uranio, sin estallar, por todo Kosovo. Sabían perfectamente los riesgos que suponía el uranio, dejándonos a nosotros, los italianos, en las zonas de alto riesgo. He visto en Djakoviza a soldados estadounidenses que manejaban simples cajones con municiones con uniformes como de astronautas”, contó Cannizzo a Il Fatto Quotidiano. Eran nueve militares en el grupo de Cannizzo, cinco de los cuales se enfermaron de cáncer. “Uno de mis hermanos del batallón murió hace poco y dentro de tres meses me tocará a mí. Y después a otro, hasta que nos moriremos todos y el Estado habrá ahorrado millones.” Sobre el sentido de la guerra en Kosovo agregó: “Una guerra injusta, nacida sólo porque los norteamericanos debían hacer una guerra”. Contó además que “los italianos estaban solos en Djakoviza porque los norteamericanos, que la bombardeaban sistemáticamente, residían en otra ciudad cercana. A menudo las bombas no estallaban porque no tenían los detonadores. Y esta acción tenía una finalidad: que los norteamericanos pudieran renovar su armamento. Las bombas tienen, en efecto, una fecha de vencimiento, después de lo cual hay que eliminarlas con procesos que cuestan fortunas. Tirándolas, aún sin detonadores, se evitaban ese proceso. Perjudicaban a todos los que andaban cerca, militares y habitantes, pero servía para que pudieran comprar nuevo armamento, alimentando así el negocio de las armas a nivel internacional”, explicó. Dijo estar convencido de que el vértice militar italiano sabía lo que estaba sucediendo. Según los expertos, las bombas con uranio empobrecido pueden ser definidas casi como “pequeñas bombas nucleares”. Usan material de descarte que cuesta poco y hacen que el proyectil que lo contiene sea pesado y capaz de perforar de lado a lado un tanque de guerra, disolviendo con el calor todo lo que se encuentra dentro. Armas con uranio empobrecido –como el misil crucero Tomahawk de fabricación estadounidense, que puede contener de 3 a 400 kilos de uranio empobrecido– han sido usadas desde la Guerra del Golfo de 1991, pasando por las guerras en los países Balcánicos, Afganistán, Irak y últimamente Libia. Según Massimo Zucchetti, profesor de Instalaciones Nucleares en el Instituto Politécnico de Turín, en Kosovo se usaron entre 10 y 15 toneladas de uranio empobrecido. En un artículo titulado “Libia, el impacto de los misiles crucero de uranio empobrecido”, Zucchetti explica que el impacto produce un nube de residuos de dimensión variada, después de una violenta combustión que puede llegar a 5000 grados. Esas partículas se distribuyen en un área de 500 a 1000 metros del impacto en un primer momento y luego, por ejemplo, pueden ser arrastradas por el viento o por el clima árido, como en Libia, y ser respiradas por los civiles durante años, aumentando notablemente los casos de cáncer. Aunque algunos países desmintieron oficialmente que los misiles cruceros llevaran uranio empobrecido, Zucchetti estima que esas desmentidas, provenientes de medios militares, deben ser tomadas con pinzas, dado que el material encontrado en los lugares de batalla demuestra lo contrario. Desde el mes de abril, momento en que sufrió la última operación, Cannizzo ha rechazado la quimioterapia como una medida de protesta contra el Ministerio de Defensa y para ver “si tienen el coraje de dejarnos morir, a mí y a los otros 2000 como yo, sin que se nos reconozca nuestra trayectoria” (N. de R.: y los consiguientes aumentos de grado y de sueldo). Como numerosos jóvenes de países pobres del mundo –ocurrió con jóvenes de América latina durante la guerra de Vietnam–, Cannizzo se enroló en la Marina porque necesitaba dinero y quería comprarse una casa. Recibía 2000 euros de sueldo más 72 dólares por día cuando estaba en misión. De 1999 a 2001 estuvo en Kosovo cuatro veces. Cumplió 17 años de servicio y se retiró en septiembre de 2011, cuando el tumor, del que creía haberse curado, se manifestó nuevamente. Aunque recibió medallas y el grado de sargento por su valor, hoy vive en Catania (Sicilia), con una miserable jubilación de 800 euros con los que debe pagar el alquiler de la casa donde vive con su segunda mujer, el dinero que les pasa a sus dos hijas del primer matrimonio y los gastos médicos.

domingo, 20 de mayo de 2012

DESEMPLEO, TRABAJO PRECARIO Y SALUD


Desempleo, trabajo precario y salud
Asa Cristina Laurell
La Jornada. Febrero 2012
U
na característica sobresaliente del modelo económico neoliberal es el creciente desempleo y la precarización del trabajo. Existen una gran cantidad de estudios científicos sobre sus repercusiones en las condiciones de salud, pero generalmente no son consideradas en la toma de decisiones políticas. Incluso la reunión mundial sobre determinantes sociales de la salud, realizada en octubre de 2011, apenas las menciona a pesar de realizarse en medio de la crisis.
La expresión más dramática e inmediata de esta política son los suicidios. En Grecia incrementaron 17 por ciento entre 2007 y 2009 y 40 por ciento entre 2010 y 2011, según Lancet.Estos datos deberían llevar a una reflexión sobre la situación mexicana, donde los suicidios subieron 21 por ciento entre 2006 y 2009, y más porque la mitad ocurre entre jóvenes y uno de cada cuatro en personas sin trabajo. Esta asociación entre desempleo y suicidio, particularmente en jóvenes, es sólo uno de los efectos en la salud registrados en la literatura sobre el tema.
Otros estudios demuestran que el desempleo, la inseguridad en el trabajo y su precarización afectan la salud más allá del impacto de la pérdida del ingreso, la caída en la pobreza o la exclusión de los servicios médicos. Si se controla por estas variables resulta que los desempleados tienen una tasa de mortalidad más alta y sufren de una frecuencia mayor de padecimientos crónico-degenerativos y mentales.
El investigador Harvey Brenner demuestra en un estudio clásico una asociación inversa entre el ciclo económico y la mortalidad, es decir, cuando el crecimiento económico se frena sube la mortalidad y viceversa. Mathers y Schofield (1998) han hecho una revisión sistemática del tema en distintos trabajos epidemiológicos. Encuentran cuatro estudios longitudinales o de seguimiento de un grupo que demuestran una mortalidad de 30 y 50 por ciento más alta entre los desempleados que entre la población empleada controlando por factores relevantes.
Estas diferencias se mantienen en relación a la morbilidad tanto en estudios longitudinales como en poblacionales transversales. Sin embargo, la disparidad de morbilidad tiende a ser más amplia, del orden de 50 a 100 por ciento. Los problemas más frecuentes entre los desempleados son padecimientos cardiovasculares y siquiátricos. También encontraron evidencias de que la morbilidad excedente es más alta entre trabajadores jóvenes y mayores de 50 años, así como en grupos socio-económicos vulnerables previo al desempleo.
Resaltan una serie de investigaciones sobre los trastornos en la salud, debido al cierre de centros de trabajo, que constituyen una especie de estudios experimentales, ya que sus resultados en salud son independientes de las características individuales de los trabajadores. Esto estudios también demuestran un incremento de padecimientos cardiovasculares y mentales, que incluso se mantienen aun en el caso de encontrar un nuevo empleo.
La precarización del trabajo se puede analizar en dos vertientes para comprender los mecanismos que llevan a una salud también precaria. La primera se refiere al trabajo propiamente precario realizado por un número grande y creciente de vendedores ambulantes, trabajadores por día, etcétera, que corresponde a los desempleados ocultos. La segunda vertiente es el trabajo en empresas terciarizadas o subrogadas, cada día más frecuentes, que violan sistemáticamente la legislación sobre el contrato y jornada laborales, las medidas de protección y las prestaciones. Estos trabajadores están sometidos a una variedad de riesgos como son: jornadas extenuantes, altos ritmos de trabajo, bajo control sobre su tarea, amenazas de despido, condiciones ambientales nocivas y alta exposición a situaciones peligrosas. Así, el impacto en su salud va desde la fatiga crónica con altos niveles de estrés, que conlleva padecimientos crónico-degenerativos y cardio-vasculares –infarto, hipertensión y diabetes–, el incremento de intoxicaciones y cáncer hasta el aumento de accidentes.
Los sindicatos europeos están en campaña para defender el derecho a un trabajo digno para el proletariado, crecientemente convertido enprecariado. En México es urgente visibilizar los efectos patógenos del modelo económico y combatir el acelerado desgaste físico y síquico de los trabajadores.

RECOMENDACIONES ALTERNATIVAS PARA MATENERSE SALUDABLE


Estilos de vida y Condiciones de vida: 10 recomendaciones alternativas para mantenerse saludable


Dos diapositivas muy gráficas incluidas en la presentación de Ildefonso Hernández Aguado sobre “Los Condicionantes Sociales de la Salud”, en su conferencia en el IV Encuentro Nacional de Atención al Paciente Crónico en marzo del 2012 en Alicante.
La primera diapositiva son las recomendaciones clásicas relacionadas con estilos de vida para mejorar la salud. Las segundas son unas recomendaciones alternativas de Dave Gordon sobre el mismo tema (1)  desde una perspectiva de los determinantes sociales de la salud.
Como la vida misma

(1) Gordon, D. (1999). An Alternative Ten Tips for Staying Healthy. Personal Communication, October 10, 1999.

SALUD ES... ? Francisco Maglio


Determinantes sociales de la salud y la enfermedad
Francisco Maglio
Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, Asociación Médica Argentina,
Buenos Aires, Argentina.

PRIMERA PARTE
Salud
Ya resulta clásica la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS): "Es el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades".
En una primera lectura, tal definición parece impecable, pero analizándola en profundidad, aparecen tres inconvenientes:
1) Es utópica: "el completo estado de bienestar..." es imposible, al menos en esta vida.
2) Es retórica: no sirve operativamente para planificar un programa de salud.
3) Es "medicalizante": esto es lo más grave, ya que todo aquello que no sea "completo estado de bienestar..." es decir, la cotidianeidad, pertenece al ámbito de la medicina.
La medicalización [1] no es una función de la medicina científica, más bien es un requisito funcional de los sistemas dominantes con el objetivo de control social, a través de funciones de normatividad, disciplinamiento y estigmatización.
Como efectos de ésta, el Estado se desresponsabiliza de su función sustantiva y activa de proteger y cuidar la salud de los ciudadanos y, por otra parte, se "individualiza" en los pacientes la "culpa" de lo que les sucede en una clara "criminalización de la víctima" (si te enfermaste, "por algo será")
Los conflictos sociales se transforman en patologías individuales. Pero también "medicaliza" a los médicos, a través de sistemas perversos de atención (por ejemplo, asistir a un paciente en cinco o diez minutos) y a la presión de la industria fármacotecnológica en medicina, a ejercer una práctica individualista, biologicista, mercantilista, pragmática, deshumanizada (tanto para el paciente como para el médico) a-histórica y a-social.
En conclusión, los médicos se ven obligados a "canjear" quejas sociales por recetas (en especial, psicofármacos); más que victimarios, víctimas (junto con los pacientes) de un modelo "médico hegemónico" [2].
Veamos, en cambio, otra definición de salud propuesta por el X Congreso Catalán de Médicos y Biólogos, Barcelona, 1988: "Salud es la manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es un bien ser y no un bien-estar" (en obvia alusión a la definición de la OMS).
Esta definición des-medicaliza a la salud y la considera un derecho humano y como tal es universal, igualitario, innegociable y un deber del Estado asegurar su acceso a toda la población.
La concepción neoliberal, en cambio, la considera una mercancía que debe entrar en las leyes del mercado y cuando esto ocurre los enfermos se vuelven más enfermos.
En el informe de la OMS, Salud en el Mundo, año 1999, los 10 mejores países en sistemas de salud justamente son aquellos en que el Estado tiene una participación activa y sustantiva en este rubro (Francia, Inglaterra, Alemania, países escandinavos, Cuba, entre otros). Desafortunadamente la Argentina figura en el puesto 75 sobre un total de 199 países. En definitiva, la salud es una decisión política.
Enfermedad
Consideraré tres dimensiones:
A. - La enfermedad biológica, esto es, la mirada médica, las objetivaciones medibles, síntomas y signos por registrar.
B. - El padecimiento
[3], o sea, la mirada del propio paciente (apócope de padeciente). La experiencia social de lo vivido humano como enfermo, las subjetividades dolientes.
C. - El sufrimiento, la construcción social de la enfermedad
[4,5] que analiza lo histórico, lo político, lo ideológico, lo económico y lo social.
De allí que se puede afirmar que las enfermedades tienen dos causas fundamentales: las necesidades básicas insatisfechas y las esperanzas frustradas.
Estas causas son el "campo de cultivo" para las causas "médicas", que no son más que la expresión biológica de la construcción social de la enfermedad.
Un desocupado se enferma no solamente porque no tiene acceso a una buena alimentación y a remedios, sino también y fundamentalmente, porque sistemas políticos injustos le han destrozado la esperanza (y la posibilidad) de un trabajo digno para mantener decorosamente a su familia. Está ampliamente aceptada en todos los medios científicos la repercusión psicosocial sobre los mecanismos defensivos inmunológicos [6].
En los tiempos que corren a las dos ya citadas causas básicas de enfermedad, cabe agregar una tercera: la corrupción. Esta debe ser visto desde el campo sanitario, más allá de las consideraciones éticas y sociales, como causa de enfermedad, porque cuando se "distraen" (para emplear un eufemismo) recursos de salud para fines menos dignos, cuando no francamente espúreos, hay más gente enferma.
Nos está pasando algo peor que la corrupción, es acostumbrarnos a la corrupción porque de allí a admirar al corrupto hay un solo y fácilmente franqueable paso, y de admirarlo premiarlo. Cuando veo no sólo en nuestro país, que engalan con medallas las solapas de ciertos señores, recuerdo los versos atribuidos a Benedetti: "En la época de las bárbaras naciones, de las cruces colgaban los ladrones y ahora en la época de las naciones de las luces, del pecho de los ladrones cuelgan las cruces". Esto es hablar de medicina, es hablar profundamente de medicina, porque como decía Carillo. "Tengo miedo de los médicos que solamente saben medicina". Quizás inspirado en aquel dictum de Larramendi, filósofo español del siglo XVIII, "los médicos que solamente saben medicina, ni medicina saben".
Si se toma a la tuberculosis como enfermedad emblemática de la pobreza, las cifras en nuestro país son elocuentes: 17.000 casos nuevos por año y una muerte cada 8 horas [7], correlacionado con el aumento de la pobreza: según el INDEC para el 2000, el 40% de familias con necesidades básicas insatisfechas.
Como puede ser esto en un país que produce 90 millones de toneladas anuales de alimentos [8], suficientes para 300 millones de personas y, sin embargo, se muere un chico menor de 5 años cada 50 minutos [9], fundamentalmente por desnutrición (aunque los certificados de defunción mencionen neumonía, meningitis u otras causas "médicas").
Es que estamos viviendo un modelo ideológico (no económico) que instrumenta la economía para conseguir fines políticos y sociales de concentración de poderes y riquezas en unos pocos comensales insaciables con exclusión de muchos espectadores hambrientos.
Los resultados están a la vista: según datos del INDEC, la brecha entre el 10% más rico y el 10% más pobre en 1986 era de 22 veces y, para 1999, ascendió a ¡176 veces.
Para un modelo así, la corrupción es un requisito funcional; el informe de Transparency International publicado en los medios (Diario La Nación, 15 de Mayo de 2002) sobre 191 países, de menor a mayor corrupción, la Argentina figura en el puesto 75.
Resulta interesante que los países menos corruptos coinciden con los de mejor sistema de salud, según el informe de la OMS a que se hizo referencia.
Por lo tanto, no es "natural" la pobreza, tampoco la enfermedad ni la corrupción; todas ellas son decisiones políticas, en tanto son construcciones sociales.
No es un problema de falta de recursos, sino de distribución injusta, inmoral de éstos. De acuerdo con el ya mencionado informe sobre salud de la OMS, el 80% de los recursos del área se aplican solamente en el 20% de la población mundial.
Pero, para esto, según Carillo [10], se necesitan: unidad de comando, coherencia ideológica, administración transparente y eficiencia de los recursos, circunstancias todas que, por ahora, brillan por su ausencia.
Según datos de los Ministerios de Salud y de Economía [11], el gasto total en salud para 2002 fue de 26 mil millones de pesos distribuidos según los subsectores: privado 42%, obras sociales 38% y estatal 20%. Si sumamos estos dos últimos y con las 5 premisas de Carillo, tendríamos una cápita mensual de 60 pesos para todos los argentinos que no tienen cobertura privada. Entonces, ¿los recursos son escasos?.

Bibliografía. 1era. parte
1.    Conrad P. Deviance and Medicalization. Ohio: Merril Publish; 1985.
  1. Menéndez E. Modelo médico hegemónico. Cuadernos Médicos Sociales, Rosario 1985, número 33.
  2. Littlewood R. From disease to illness and back again Lancel 1991; 337:1013-1016.
  3. Grimberg M. El proceso salud-enfermedad-atención. Departamento de Antropología, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Bs. As., Documento de Trabajo 1-9, 1992.
  4. Herzlich C, Pierret J. De ayer a hoy: construcción social del enfermo. Cuadernos Médicos Sociales, Rosario, 1988, número 43.
  5. Maglio F. El sida como "enfermedad social"?. Quirón 1995; 26: 57-64.
  6. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Ministerio de Salud de la Nación, 1998.
  7. Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria, 1991.
  8. Sociedad Argentina de Pediatría, 1991.
  9. Carillo R. Contribución al Conocimiento Sanitario. Buenos Aires: EUDEBA; 1974.
  10. Datos de los Ministerios de Salud y de Economía de la Nación.

SEGUNDA PARTE
Etica y justicia en la distribución de recursos en salud
Encuadre ideológico
Hay dos posiciones claramente antagónicas: la salud como derecho humano personalísimo y la salud como mercancía en la economía de mercado.
Para la primera, jurídicamente es un derecho positivo y en consecuencia una decisión política en tanto el Estado interviene activa y sustantivamente para asegurar a toda la población no sólo la promoción y protección de la salud sino el derecho a la atención de la enfermedad, en forma igualitaria en cantidad y calidad independientemente de la situación social, económica o cultural.
En cambio, para la segunda posición ideológica, la salud entra en el sistema de oferta y demanda. Es un derecho, en términos jurídicos negativo, esto es que el Estado simplemente tutela la promoción y protección de la salud, mientras que la atención de la enfermedad entra como mercancía en la economía de mercado.
Quienes poseen los medios económicos entran en ella y los que no, serán provistos por la beneficencia pública o privada.
En esta posición la salud de la población también es una decisión política pero enmarcada por las leyes del mercado. Conviene aquí recordar lo expresado por Kennelh Arrow, Premio Nobel de Economía en 1963: "La sola aplicación de las leyes del mercado hace a los enfermos más enfermos" [1]
En los últimos años se ha profundizado la brecha entre ricos y pobres [2] como producto de un proyecto ideológico neoliberal que instrumenta la economía para perseguir fines políticos y sociales con concentración de saberes, riquezas y poderes en unos pocos comensales insaciables con exclusión de muchos espectadores hambrientos.
Resultante de este modelo es que el 80% del gasto mundial en salud se concentre tan sólo en el 20% de la población, teniendo que arreglarse el 80% restante solamente con el 20% de los recursos [3].
De tal manera que los así llamados "grupos de riesgo" para enfermarse son en realidad modelos de fragilización social y esta ideología imperante los convierte de víctimas en culpables de su situación [4].
Esta culpabilización de la víctima operando moralmente los estigmatiza con el mensaje, ya clásico, que se "merecen" estar enfermos: por no trabajar, por no estudiar, por no cuidarse, en fin por no estar "a la altura" de los sanos, son "candidatos" a enfermarse [5].
La antropología médica crítica nos muestra el proceso salud-enfermedad-atención como un constructo social y a su vez su producto, analizando y mensurando lo histórico, lo ideológico, lo político, lo económico, lo social y lo cultural en la génesis de dicho proceso [6].
Nada es al azar - en palabras de Borges-: "Todo encuentro casual es una cita", por lo tanto debe abordarse el mencionado proceso como la articulación entre construcciones sociales y médicas con relaciones hegemónicas, para problematizarlo de esta manera como un escenario político con desiguales relaciones de poder y un "campus" (en el sentido de Bourdieu) de disputa entre actores sociales [7].
En este aspecto toda decisión política necesita un encuadre ideológico para el reconocimiento crítico de la construcción social de la normatividad con sentidos morales de control y estigmatizaron.
También el mismo reconocimiento para las relaciones de poder que estructuran dicha construcción.
De tal manera los así llamados derechos de los pacientes, son en realidad derechos humanos en tanto que los enfermos son primariamente personas y, como tales, en el sentido kantiano, tienen dignidad y no precio, son sujetos y no objetos, son fines en sí mismos y no medios.
Plantear los derechos humanos más que desde el discurso como:
- conflictos en su concreción
- aspiraciones de justicia
- exigencias legales: donde hay una necesidad hay un derecho.
De no ser así los derechos humanos no son más que "consuelos metafísicos" (R. Rorty)
La salud en tanto derecho humano básico y personalísimo debe ser:
- universal, absoluto, innegociable, inalienable y positivo, esto es, el Estado se
hace cargo y no simplemente "tutela".
La dignidad no es un derecho humano más, es la esencia y fundamento de todos los derechos humanos, habida cuenta que la dignidad es la no-instrumentalización de la persona.
Jonathan Mann en el X Congreso Mundial sobre Sida en Japón, 1994, lo definió con claridad meridiana: "Promover y proteger los derechos humanos es un trabajo tan concreto como cualquier otro trabajo en el campo de la salud"
Propuestas
Un programa de salud debería basarse en los siguientes principios éticos:
1.- Universalidad
En tanto la salud es un derecho humano principalísimo ninguna persona puede quedar excluida. No hay para esto excusas económicas o políticas.
El país gasta en salud el 8% de su Producto Bruto Interno, pero en un sistema inequitativo, perverso y corrupto de distribución de recursos. Costa Rica con una inversión de quinientos dólares menos per cápita, tiene la mitad de mortalidad infantil [2].
En la distribución de recursos debe evitarse cualquier "focalización". Asistencialismo sin fuentes de trabajo, es humillación.
2.- Igualdad
No hay una salud de mínimos y una salud de máximos, es como decir una salud "villera" y una salud "VIP". Toda persona, independientemente de su condición social, económica y cultural tiene derecho a la mejor calidad de atención. La misma siempre es de máxima, no hay poca salud o mucha salud, hay salud o no hay salud.
Muchas veces la atención primaria de la salud se convierte en una atención "primitiva" de la salud, con niveles mínimos e insuficientes de atención, invocando escasez de recursos.
Según el gasto que hemos mencionado para Argentina cabe preguntarse: ¿escasez para quiénes? ¿para todos o para los desposeídos?
3.- Equidad
Siguiendo el segundo principio de la teoría de la justicia de John Rawls, la equidad en la distribución de los recursos debe ofrecer algo menos a los que de por sí tienen más, para de esta forma poder dar más a los que de por sí tienen menos. Más aún, siguiendo el tercer principio de la teoría en cuestión, el de la diferencia, ésta es éticamente aceptable si beneficia al más desposeído
[9].
4.-Participación
La comunidad es nuestra auditora "natural" y como tal debe participar en todas las etapas de una política de salud, tanto en la planificación, como en la ejecución y en la evaluación.
Pero participar significa intervenir en la toma de decisiones, de no ser así es retomar a viejas propuestas materialistas y funcionalistas que no hacen más que cumplir funciones de control social, legitimación de la subalternidad y abaratamiento [10].
En la experiencia de Oregon en USA, se demostró que cuando la gente decidía cómo distribuir los recursos en salud, no solamente éstos alcanzaron sino que aumentó sustancialmente el grado de satisfacción de los propios usuarios
[11].
5 - Solidaridad
La resignación y la desesperanza son malas consejeras. La solución vendrá con el ejercicio de la solidaridad. Esta deberá implementarse en tres nivelea.
a- Nivel macro:
La solidaridad debe constituirse en una estrategia política para una redistribución equitativa del ingreso a fin de revertir la penosa e inmoral situación en nuestro país que en los últimos diez años fueron transferidos al 20% más rico treinta y cinco mil millones de dólares y sustraídos veinticuatro mil millones al 20% más pobre
[12].
Se necesita una decisión política para revertir esta situación, por ejemplo, implementar la Tasa Tobin en las transacciones financieras sin fines productivos, volcando ese producto en educación y salud como propone ATTAC (Asociación para la aplicación de Tasa Tobin y ayuda al ciudadano) [13].
Otro ejemplo: en nuestro país los impuestos que gravan la producción y el consumo representan el 11 % del Producto Bruto Interno, mientras que los que gravan la renta y la riqueza personal son el 2% del mismo.
Apelando a la metáfora podría definirse a esta política tributaria como el juego del “Jenga” se sacan los de abajo y se los ponen arriba.
Revertir esta situación seria una estrategia política de la solidaridad, como también implementar un I.V.A. discriminado con valores muy bajos o nulos para consumos de primera necesidad y altos para objetos suntuarios, para que los que tienen más paguen más y los que tienen menos, paguen menos y no como ahora que es al revés. No es lo mismo el 21% para leche que para un tapado de visón.
b.- Nivel meso:
Promocionar y proteger las redes sociales con las organizaciones intermedias elegidas y constituidas democráticamente. En palabras de Joseph Conrad: "En la invencible convicción de redes solidarias que entretejen innumerables corazones" (Encyclopaedia Britannica 1969; 6: 364-365).
Esta participación comunitaria debe encararse en términos de control político, para superar lo reivindicativo y constituirse en el eje central de la transformación sociocultural y económica [10].
Como profesionales y técnicos nuestras funciones deben ser de promoción, asesoría y supervisión de dichas organizaciones, absteniéndonos de lodo tipo de control social o ideológico, respetando sus procesos de autonomía y de autogestión. Aquí también se necesita una decisión política de invertir en el tercer sector ya que se ha demostrado que por cada millón de dólares invertido en industria pesada se generan treinta empleos, mientras que la misma cifra invertida en el sector social crea trescientos cincuenta puestos de trabajo [14].
c - Nivel micro:
Incorporar la solidaridad en nuestra cotidianeidad, tratando a compañeros de trabajo y a enfermos con la misma diligencia, dignidad y respeto con que nos dirigimos a nuestros superiores.
Generar estrategias de oposición a las injusticias sociales desde los mismos sectores marginados, sin copiar estructuras coercitivas del poder. En el sentido de Foucault se trata de no enamorarse del poder resistiendo a sus mecanismos de seducción [15].
Como trabajadores de la salud se nos presenta una nueva función, una función profética, esto es denunciantes de las injusticias como primer paso al camino de la justicia.
Durante años hemos confortado a los afligidos y debemos seguir así, pero agregando la función profética de afligir a los confortados.

Bibliografía. 2da. parte
  1. en: García Canclini: "La Globalización Imaginada" Paidós, Bs. As., 1999.
  2. Informe PNUD, 1998.
  3. Informe "La salud en el mundo". OMS 1999.
  4. Almeida Filho N.: "A clínica e a epidemiología". Apee Abrasco, Río de Janeiro, 1992.
  5. Frankenberg R.: "The impact of HIV-AIDS on concepts relating to risk and culture within British community epidemiology: Candidates or targets for prevention". Soc. Sci. Med. 1994, 30: 10-15.
  6. Menéndez E.: "Grupo doméstico y proceso salud-enfermedad-atención" Cuadernos Médicos Sociales 1992, 59: 3-18.
  7. Grimberg M.: "Teorías, propuestas y prácticas sociales. Problemas teóricos metodológicos en Antropología y Salud". En: Alvarez M., Barreda V (comp): "Cultura, Salud y Enfermedad. Temas de Antropología Médica" Instituto Nacional de Antropología y Pensamiento Latinoamericano, Bs. As., 1995.
  8. Grimberg M.: "De conceptos y métodos: relaciones entre epidemiología”. En: Alvarez M (comp): "Antropología y Práctica Médica" Instituto Nacional de Antropología y Pensamiento Latinoamericano, Bs. As., 1997.
  9. en: Gracia D.: "Qué es un sistema justo de servicios de salud?" En: "Bioética. Temas y Perspectivas".Oficina Panamericana de la Salud, Washington DC, 1990.
  10. Menéndez E.: "Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social privado". Cuadernos Médicos Sociales 1998,73:5-22.
  11. Brody H.: "Plan de reforma del sistema de salud americano". 2o Seminario Internacional del Programa Integral hacia la Calidad Total. Fundación Osde, Bs. As., 1995.
  12. INDEC, 1999.
  13. George S.: "Informe Lugano" Icaria, Bs. As., 2000.
  14. Chomsky N.: "Política y cultura a finales del siglo XX" Ariel, Barcelona, 1994.
  15. Foucault M.: "Las redes del poder"; Aimagesto, Bs. As., 2000.
- Integrante del Comité de Bioética, Hospital F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
- Doctor en Medicina. Universidad de Buenos Aires.
- Diplomado en Salud Pública. Universidad de Buenos Aires.
- Especialista en Terapia Intensiva. Universidad de Buenos Aires.
- Profesor en el Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud. Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires.
- Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica (Asociación Médica Argentina).
 
Publicación: Sptiembre 2005



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sábado, 28 de abril de 2012

RELACION MEDICO-PACIENTE EN EL TERCER MILENIO

Desde los tiempos hipocráticos la relación médico-paciente siempre estuvo constituida como una díada donde una confianza (paciente) se encontraba con una conciencia (médico). 
Actualmente esa relación se ha transformado en otra díada, ahora compuesta por dos "co-sufrientes" encerrados en un triángulo cuyos lados son el modelo médico hegemónico, la medicalización y la formación enfática. 

Modelo médico hegemónico 
No es la medicina como ciencia ni tampoco los médicos en sí, se trata de una categoría analítica descripta por Eduardo Menéndez (1) que es la articulación del poder de la medicina con otros poderes (político, ideológico, económico, etc.) cuyos dos objetivos principales son, por un lado, subordinar otros saberes (por eso es hegemónico) y por otro, instrumentalizar una práctica médica biologicista, positivista, deshumanizada, mercantilista, a-histórica y a-social. 
De acuerdo a este modelo los conflictos sociales se convierten en patologías individuales que hay que "controlar": las drogas, por ejemplo. 
De tal manera, con un sistema de atención mercantilista que obliga a los médicos a no más de diez o quince minutos la consulta, se canjean quejas sociales por recetas (especialmente de psicofármacos, el medicamento de mayor "consumo" en Argentina) 

Medicalización (2) 
No es una función de la medicina sino un requisito del sistema para el control social. 
Se apropia de áreas que no le son propias (a la medicina) o no totalmente propias, con funciones de normalidad, disciplinamiento y estigmatización para efectivizar el mencionado control social. 
Un claro ejemplo son los llamados "factores de riesgo" para las enfermedades (tabaco, alcohol, etc.): si una persona los consumió, ella es la única responsable, constituyendo la "culpabilización" de la que, en verdad, es la víctima. 
Dichos factores no son siempre decisiones exclusivamente individuales, por el contrario, están condicionados por la cultura y estructurados por el mercado, como se evidencia claramente en la publicidad promocional de esos factores: cigarrillos, cervezas, etc. 
Otro ejemplo es la medicalización de la sexualidad: se la "genitaliza" descontextualizándola de la historia y del complejo deseo-placer. Con sentido moral de estigmatización, las enfermedades de transmisión sexual se construyen como enfermedades de "transgresión moral". 
El modelo médico hegemónico y la medicalización (como su instrumento) tienden a "naturalizar" la enfermedad y cuando algo se naturaliza, no se reflexiona, no se problematiza, no se cuestiona ("pobres hubo siempre"). 
El final es que el Estado se desresponsabiliza de su función primordial que es el cuidado de la salud, en consecuencia éste entra en el mercado y la aplicación de las leyes del mercado en salud, hace que los enfermos se vuelvan más enfermos. (3) 

Formación enfática 
Cuando a un profesional se lo de-forma en uno solo de los polos de esa profesión, queda indefenso frente al otro. 
Por ejemplo, en los abogados, la formación enfática sería solamente en el litigio, entonces un abogado no está preparado para actuar en la armonía. 
Otro ejemplo, un militar de-formado solamente en la guerra se siente desorientado en la paz. 
En el caso de la medicina cuando un médico es de-formado solamente en la enfermedad no sabe qué hacer con la salud, es más, revisa a alguien y si no le encuentra nada, es "decepcionante". Encerrado por la medicalización y con la presión (negativa) de la tecnología comienzan los exámenes complementarios y si son negativos se siguen pidiendo más y más. 
Cuando no se sabe lo que se busca, no se entiende lo que se encuentra, de allí los resultados "falsos positivos" que no tienen nada que ver con la situación del "presunto" enfermo, en realidad un sano. 
Cuando al principio definíamos esta nueva relación médico-paciente como "dos co-sufrientes" nos referíamos a que, de seguir con este modelo y estas prácticas, un sano se definirá como un enfermo "insuficientemente estudiado". 
Un sano que se "siente" enfermo y un médico que no "acepta" la salud 

¿Cómo revertir esta situación? 
La Medicina Antropológica (4) como concepción holística del ejercicio profesional considera a las personas en general y a los pacientes en particular como seres bio-sómato-psico-sociales. 
Desde esta concepción la relación médico-paciente más que una sumatoria de consultas debe contextualizarse como un proceso, un "continuum", con tres características fundamentales: 

1.- Empatía: 
Comprender al paciente "desde" el paciente, ya que en esta relación no hay una sola racionalidad, la médica, también tiene valor la otra racionalidad, la del paciente, igualmente válida. 
Para esta empatía es necesario el afecto. El paciente necesita ser querido (como cualquier persona) y además que se lo demuestren. 
Sin embargo, hay que evitar los extremos, ya que si desubjetivizar al paciente nos lleva a nuestra despersonalización, el sobresubjetivar nos conduce a una desestructuralización. 
En el primer caso nos convertimos en médicos-robot y en el segun¬do perdemos la objetividad. 
Se trata de estar con el paciente sin ser el paciente. 

2- Aceptación 
Es la aceptación "moral", interesarnos por lo que el paciente hace y no por lo que es. La medicina debe señalar lo beneficioso y adver¬tir sobre lo dañino, pero no debe obligar a lo primero ni condenar lo segundo. 
La moral en medicina nos debe obligar a ser cada vez más justos con los pacientes pero no ser jueces de los mismos. 

3 - Veracidad 

No hay justificación ética para la mentira. No obstante se debe considerar que así como el paciente tiene derecho a saber, hay ocasiones que tiene derecho a no saber y esto debe ser respetado (a no ser que ese no saber dañe a terceros, por ejemplo, un aná¬lisis positivo para el VIH). 
En todos los casos de severo pronóstico la verdad tiene que ser expresada en forma escalonada y soportable ya que es tan perju¬dicial una conspiración del silencio como un "encarnizamiento" infor¬mativo (a veces hay diagnósticos que son "fusilamientos"). 
Para el ejercicio de este tipo de relación médico-paciente es nece-sario ejercer ciertas virtudes. En primer lugar, la integridad, esto es, ser fieles a esa confianza que se entrega a una conciencia. 
La otra virtud es la ecuanimidad Todos los pacientes son iguales y debemos tratarlos en consecuencia. En palabras de Petrarca: "un médico ecuánime es aquel que atiende al último de los siervos con la misma diligencia que atiende al Papa" (5). 
La virtud del respeto: un paciente es ante todo una persona y como tal (en sentido kantiano) tiene dignidad y no precio, es un fin en sí mismo y no un medio, es sujeto y no objeto. 
En base a esto, privilegiar la confidencialidad, la autonomía y la privacidad. 
Cuando faltamos a la privacidad (por ejemplo, examinar a un pacien¬te desnudándolo frente a terceros) "violamos" a los pacientes; viola¬ciones simbólicas pero no por eso menos deletéreas. 
Una forma de respetar al enfermo es escucharlo, estamos acostumbrados (mal acostumbrados) al "interrogatorio" y esta es una palabra muy connotada de autoritarismo y castigo. Para el imaginario social "interrogan los jueces, la policía y los médicos”. Los tres tenemos uniforme y los tres "internamos", somos aliados tácticos, aunque no conscientes, del control social. 
De allí que el hospital tiene una estructura "cuartelaria": hay "pabellones", "jefes de división", hacemos "recorridas", estamos de "guardia", hay "cabas" y "cabos",etc. 
Hay que desestructurar el interrogatorio y convertirlo en un "escuchatorio", valga el neologismo. Pero una escucha activa, esto es, ocuparnos y "preocuparnos" por lo que dice el enfermo, escuchar, (no simplemente oír) sus palabras desde su propia perspectiva más que de la nuestra. 
A este tipo de escucha se refiere uno de los aforismos hipocráticos cuando afirma: "muchos pacientes se curan solamente con la satisfacción que les produce un médico que los escucha". 
Pero esta forma de escuchar debe ir más allá de lo biológico, debe interesarse por lo biográfico para conocer los proyectos de vida del enfermo. 
Este conocimiento es fundamental porque se puede considerar que en términos antropológicos una persona se enferma cuando se ve interrumpido su proyecto de vida. En consecuencia, si lo ayudamos en ese proyecto, además de curar lo estamos "sanando". 
Todo lo mencionado puede resumirse en el epitafio del Dr. Trudeau del siglo XI D.C.: "Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre". Pero confortar no es simplemente la "palmadita" en el hombro, a veces ésto se parece más a lástima. 
Confortar, en el sentido antropológico, es comprometerse a ayudar al enfermo en la búsqueda del significado de su sufrimiento, porque cuando se tiene una idea sobre ese significado se deja de sufrir, quizás siga el dolor, pero solamente el físico y para éste tenemos los analgésicos. 
Este acompañar al paciente en esa búsqueda del sentido de su sufrir, es nuestro gran compromiso, el arte supremo de la medicina; pero acompañarlo en la búsqueda de su propio significado, no del nuestro. 
Dicho significado nos permitirá conocer la forma cómo el paciente simboliza su enfermedad y en consecuencia actuar con la "eficacia simbólica" completando y enriqueciendo la eficacia biológica. 
En síntesis, desde Hipócrates hemos estado al lado del paciente, llegó la hora de estar del lado del paciente. 
Bibliografía: 
1.- Menéndez E.: Modelo médico hegemónico, crisis socio-económica y estrategias de acción en el sector salud. Cuadernos Médicos Sociales N° 33, Rosario, 1985. 
2- Conrad P.: Deviance and Medicalization. Merrill Publish,Ohio,1985. 
3.- Chomsky N.: Política y cultura a finales del siglo XX. Ariel, Barcelona, 1994. 
4.- Meeroff M.: Medicina Antropológica. Asociación Médica Argentina, Buenos Aires, 1992. 
5.- Petrarch. Encyclopaedia Britannica. Vol 17, pág.752, 1969. 

De la Muerte, de la Vida y el Médico

Una mirada antropológica: Francisco Maglio
por Bègue, Carlos . Revista CRITERIO 
“¿Doctor, por qué me tengo que morir?” Claro, habría que repreguntar: ¿por qué tuviste que nacer? Pero es demasiado fuerte. O repetir con Borges: “Morir es una costumbre que suele tener la gente”.
 Ambos son designios filosóficamente inexplicables. “El llegar a ser, lo mismo que el dejar de ser de nuestra existencia son las dos partes del mismo secreto”, señala el neurofisiólogo J. Eccles (premio Nobel) en The Human Mystery. Tanto no tiene explicación la muerte como no la tiene la vida. Pero lo que sí puede encontrarse es el sentido de ambas.
La primera sensación ante la proximidad de la muerte es de angustia. Quien la niega, yo diría en términos psicoanalíticos que es tal su angustia que no advierte su propia muerte. En Las siete últimas palabras de Cristo, el oratorio del barroco alemán Schultz, resulta sobrecogedor oír aquel grito de quien pende de la cruz: ¡Padre mío!, ¿por qué me has abandonado? Es el terribleEli, Eli, lama sa-bachtani, del texto bíblico. Así, pues, a partir de que el mismo Salvador se angustia, ¿quiénes somos nosotros, pobres mortales, para no angustiarnos?
 En la huella de los grandes filósofos griegos reconocemos dos tipos de angustia: la tanática, o sea la muerte por ensimidad, donde todo acaba con ella, y la mayéutica, que puede hacer parir cosas. Es ésta la que movida por la angustia alumbra trascendencia como sentido de la muerte, no como explicación.
El homo sapiens se considera tal no tanto por sus características morfológicas, biológicas o intelectuales, antes bien por hacer algo que nadie había hecho hasta el momento de su aparición en la escala evolutiva, ni tampoco nadie lo haría de ahí en más, fuera de la especie humana: enterrar a sus muertos. Ahí comienza la humanidad. Esto es, adquiere conciencia objetiva de su propia finitud. Los elefantes van a morir a determinados lugares, pero es instintivo, no hay reflexión en ello. Por eso LeviStrauss dice que los primeros signos de la humanidad sobre la tierra son las tumbas. Es decir, como si aquel homo sapiens hubiera estado leyendo a Heidegger cuando apunta: “La realidad ontológica de la vida es la muerte”.
De tumbas y semillas
 Cabe aquí una breve digresión. Múltiples hallazgos arqueológicos en territorio americano han comprobado la costumbre de enterrar a los muertos en grandes vasijas de barro, colocando dentro el cuerpo bien ligado y envuelto con cuerdas de algodón. Este rito, común a muchas culturas precolombinas se debe, según deducen algunos estudiosos, a que las vasijas están simbolizando el útero, que hará nacer el alma a otra vida. De ahí que el hombre primitivo, inclusive fuera de América y remontándonos hasta casi sus mismos orígenes, entierre a sus muertos en posición fetal. Es ése un mensaje del que todavía no acusamos recibo. Este homo sapiens, que debió abrir vientres de animales hembras frente a la angustia de un parto demorado, una vez abierto el vientre de las mujeres pudo observar que a la vida veníamos en la misma posición. Se dijo entonces: “si así llegamos a la vida, al muerto coloquémoslo en idéntica postura para irse”. ¿A dónde? Adonde todavía hoy no lo sabemos en el nivel racional (sí desde la fe… quienes la tenemos).
 Algo está claro: con la muerte no se termina la vida. Por eso la gran revolución después del neolítico, en el plano subjetivo, es que ese sujeto cazador o recolector, que pasó diez mil años caminando la tierra, en algún momento enterró algo que tuvo en su mano, y eso fue la semilla. Y vio así que de eso que había enterrado, muerto, germinaba al tiempo una planta. En ese momento la tribu deja el nomadismo y se asienta en poblaciones urbanas. Lo que comprende el hombre del neolítico en el nivel subjetivo es, pues, la necesidad trascendente de la muerte para el proceso de la vida y no como el final de ésta.
 A partir de ahí la trascendencia, como sentido de la muerte, atraviesa todas las culturas, sin excepción. Y adviértase que no estamos hablando de la trascendencia en sentido teológico. Lenin, ante el cadáver insepulto de Marx, dirá refiriéndose al muerto: “Sus ideas atravesarán las edades”. ¿No es esto trascendencia?
 Pensar que después de la muerte no hay nada -observará Sábato- no es de ateos, es de necios presuntuosos”. Es que el “después de mí no hay nada” es un puro acto de soberbia.
 Si yo tengo sentido de la trascendencia -aunque no sepa hacia dónde- (reencarnado en otro, creerán los budistas; ¡al cielo, al cielo iré!, cantarán los católicos fervientes; al paraíso con las huríes, se regocijarán los devotos del Islam), esto origina esperanza, y la esperanza es un principio organizador de mi propia vida. Todas las culturas están atravesadas por la muerte, de ahí que no haya ninguna donde ella no esté ritualizada y simbolizada. Así por ejemplo, el Libro de los Muertos, en la egipcia, lleva por subtítulo Hacia la luz. También en todas las religiones, teológicamente hablando, aparece esta trascendencia, como sentido del entorno circular vida-muerte (que siglos después retomarán desde la óptica de la filosofía los estoicos).
 No es porque nos enfermamos que morimos; como nos vamos a morir, nos podemos enfermar”, apunta Foucault con lucidez. A partir de aquí, entonces, la vida adquiere sentido cualitativo, no cuantitativo. La vida, así, es el paso necesario para la muerte. Paso imprescindible que todos habremos de dar algún día.
 El Talmud dice: “En el mismo instante en que nacemos ya hemos vivido tiempo suficiente para morir”. Un pensamiento que andando el tiempo se hará carne en la poesía castellana del siglo de oro.
              Tiempo, que todo lo mudas:
tú que con las horas breves
lo que nos diste nos quitas,
lo que llevaste nos vuelves;
tú, que con los mismos pasos
que cielos y estrellas mueves,
en la casa de la Vida
pisas umbral de la Muerte.
                           Francisco de Quevedo
 La muerte interdicta
¿Qué ocurre ahora en la posmodernidad? La muerte está interdicta, se oculta, porque para esta sociedad hedonista, consumista, materialista, la muerte es un obstáculo poderoso. Es que ese sentido reflexivo de la muerte hace que una vida se organice de otra manera distinta de la de los cánones actuales. “En mi vida debo hacer cosas dignas de ser escritas, o escribir cosas dignas de ser leídas”, como proclamaba Benjamin Franklin.
Este mundo es el camino
para el otro, que es morada
sin pensar;
mas cumple tener buen tino
para errar esta jornada
sin errar.
 Jorge Manrique
 Pero si para mí el gran valor es el placer por el placer mismo, si no comparto con mi prójimo, si no soy solidario, obviamente para mí la muerte es obstáculo. Otra cuestión: echemos un vistazo a los modernos “jardines de paz”. No hay tumbas; no están los muertos. Y uno necesita los muertos, porque como sostenían los griegos: “la vida de los muertos está en la memoria de los vivos”. Y al muerto debemos recordarlo con algo, con algo ritualizado. Lo cual no significa caer en la necrofilia. En los cementerios de Méjico, en cambio, donde es dable observar la influencia de las culturas maya y azteca (ambas de contenido trascendente) las lápidas, en vez de estar colocadas en sentido vertical, como en nuestra necrópolis, son horizontales; casi altares. Y sobre ellas se ven objetos no perecederos que pertenecieron al difunto (tal la red si fue pescador o una muleta si era cojo). El día de los muertos (“los muertitos”, dicen allá con sin igual ternura) los deudos reúnense ante la tumba, tienden un mantel encima y allí mismo, frente al objeto ritual del finado, comerán la comida preferida del que se fue y brindarán por él.
Solamente los muertos conocen el reverso de las
 piedras
solamente las piedras conocen el reverso de los
muertos.
                             Olga Orozco, De los juegos peligrosos
 Ante los valores hoy vigentes nos diríamos gobernados por una tríada infame y pagana, que conforman Pluto (dios de la riqueza), Apolo (dios de la juventud) y Mercurio (dios de los ladrones). En consecuencia, los viejos, los feos, los honestos y los pobres quedan fuera del sistema. La cultura del cuerpo, tan en boga, poco tiene que ver con los ideales de armonía perseguidos por los griegos. Antes bien, se guía por las pautas que condicionan el mercado. Ahora bien: no solamente la sociedad oculta la muerte. También la oculta la propia medicina. Hay un pacto de silencio. Siempre les digo a los médicos jóvenes: “Tomen un texto cualquiera de medicina. ¿Dónde aparece la palabra muerte?” En su lugar son todos eufemismos: excitus letalis, pronóstico ominoso u otros parecidos que, si aún no existen, ya se encargarán de inventarlos. En los registros de cualquier servicio de terapia intensiva puede leerse: “Hoy a la hora tal el paciente equis presenta un paro cardio-respiratorio, no respondiendo a las maniobras de resucitación”. Punto.
 La educación triunfalista que nos han dado en la Facultad hace que la muerte sea vista como un fracaso de la medicina y no como una parte del proceso de la vida… Conclusión: debemos negarla.
 Entre el ultrapositivismo científico y el ultra pragmatismo materialista en lo filosófico matan a la muerte, privándola de sentido, y así vampirizan a la vida, pues como señaló Heidegger: “la finitud de la temporalidad (la muerte) es el fundamento oculto de la historicidad del hombre”. Quizás temamos a la muerte desde nuestra pequeñez porque al revés de Spinoza, tengamos miedo a ser eternos.       
 La sociedad contemporánea, sociedad econométrica que lleva a un “canibalismo mercantil” nos ha vaciado de sentido. Este “vacío existencial” constituye la gran neurosis de nuestro tiempo que las fuerzas de un salvaje fundamentalismo del mercado intentan llenar con una suerte de cornucopia consumista cuyo resultado es vampirizarnos el sentido. El sentido, una categoría social intrínseca a la pluralidad de seres humanos, no puede entenderse como yoísmo sino que debe contextualizarse en la otredad. Un individualismo hipertrofiado, en consecuencia, terminará no encontrándole sentido a la vida (“la vida es una herida absurda”, trovaba Discépolo ante la angustia de la soledad) y si se vive sin sentido también se muere sin sentido. De aquí, pues, nace la urgencia de disfrazar a la muerte, desimbolizándola, desritualizándola, incluso maquillándola (Los seres queridos, la célebre novela de Evelyn Waugh, revela la horrorosa vacuidad de tales subterfugios). Este ocultamiento de la muerte resulta casi esquizofrénico cuando le impedimos a un niño que acompañe a su abuelo moribundo porque puede herir su sensibilidad y, para distraerlo, le compramos un video-game donde se le enseña a matar. Realmente no tenemos una pedagogía de la muerte, sí una pedagogía de la violencia.
 La mayoría de la hombres no suele pensar en la muerte mientras su vida discurre por senderos normales o sus asuntos marchan viento en popa. Sólo acepta detenerse a reflexionar sobre ella cuando la parca misma se le atraviesa en el camino: por caso, la muerte de un familiar o de un amigo. Pero incluso entonces suele olvidarse pronto del tema. Sin embargo, la muerte es, desde nuestro nacimiento, el acto supremo de nuestra existencia. Y lo es, incluso, aunque no se crea en ninguna forma de inmortalidad o supervivencia, ya que es el fin, el término de cuanto ha constituido nuestra vida.
 Muertes dignas e indignas
 Esa educación médica triunfalista que ve a la muerte como un fracaso profesional, encuentra en el desarrollo tecnológico una buena excusa de ocultamiento en el llamado “encarnizamiento terapéutico”. Rodeamos al paciente de sofisticados aparatos, una aparatología que nos aleja de él en el instante más trascendentalmente reflexivo de la vida, que es justamente la misma muerte. No estamos en contra de la tecnología, que por cierto ha salvado y salvará con éxito tantísimas vidas, sino en contra de su endiosamiento, por encima de ese encuentro singular e irrepetible con el paciente muriente.
 Esta experiencia reflexiva permitirá mensurar lo vivido y descifrar su significación escatológica o lo que es lo mismo, desentrañar su destino.
 La tecnología tanatocrática, al oponerse a esta situación, medicaliza la muerte, se la roba al moribundo. Razón tenía Rilke al pedir “yo quiero morir de mi propia muerte, no de la muerte de los médicos”.
 Empleada racionalmente, esa tecnología posibilita la continuación de la vida, en cantidad y calidad; su empleo irracional, en cambio, prolonga agonías, innecesariamente, impidiendo una muerte digna, entendiendo como tal, aquella sin dolor, con lucidez para esa experiencia reflexiva y fundamentalmente con capacidad para recibir y transmitir afectos. Es la distanasia, uno de los más graves problemas éticos que se le plantean a un médico.
 Tal cuestión la definió con acierto la Iglesia hace ya veinte años al hablar de métodos proporcionados y métodos desproporcionados. En otras palabras, ordinarios y extraordinarios. Estos últimos lo son no tanto por la complejidad de la tecnología, sino por ser aplicados en un momento de la vida donde su prolongación tiene tres características: l) precaria, 2) dolorosa y 3) injustificadamente costosa.
 Yo he visto a familias quedarse en la calle para que el agonizante esté diez días más conectado al respirador artificial. Dadas aquellas tres condiciones, enseña el magisterio de la Iglesia, los médicos no están moralmente obligados a prolongarla. Desconectar los aparatos, en este caso, es eutanasia pasiva, algo muy diferente a la eutanasia activa de cualquier Dr. Death capaz de conculcar el juramento hipocrático.
 En algún momento de mi actividad profesional, trabajando en terapia intensiva dentro de un sanatorio, jamás dejé de explicarles claramente el punto a los familiares del paciente, haciéndoles ver el poco tiempo de vida que el mismo tenía por delante. Muchos aceptaban entonces pasarlo a una habitación para poder acompañarlo con mayor asiduidad, rodeándolo de cariño. No faltó, empero, el llamado de atención desde la dirección del instituto. “¿Sabe doctor? Usted está atentando contra los intereses de la institución al sacar al paciente de terapia intensiva”. “Ya lo sé. Pero si me ordenan abstenerme de tales consejos son ustedes quienes atentan contra mis intereses morales. Y ante semejante disyuntiva no cabe un solo minuto de duda: aquí tienen mi renuncia.”
 La dignidad del dolor dejémosla para los mártires. Acaso por una errónea interpretación de los escolásticos medievales en algún momento se llegó a enaltecer el valor del sufrimiento. El hombre común tiene vocación de felicidad, no de mártir. Aún se puede ser feliz en la tristeza.
 Es más: si yo, médico, al paciente en estado terminal, con el fin de aliviarle el dolor le aumento la dosis de analgésicos sabiendo que éstos le aceleran la muerte, no falto a lo ético. Es lo que en moral se llama principio de doble efecto. Y esto ya lo enseñó Pío XII en los años 50 en su conferencia ante los anestesistas, al distinguir claramente cuando el efecto que se busca no es matar sino aliviar al enfermo.
Tras haber asistido a miles de moribundos, un pedido es constante: “Doctor, dígame si voy a morir. Mire, debo hacer tal o cual cosa pendiente”. Algunos deberán pedirle perdón a alguien, otros decirle te amo a quien jamás se atrevieron a confesárselo. Algo es claro: no hay instante más reflexivo que el de la conciencia de la muerte. Con justeza escribió Montaigne: “Los muertos más muertos son los que no piensan en el último viaje”. Es el momento de la últimas decisiones -no sólo en lo afectivo- y no tenemos ningún derecho, nosotros los médicos, a prohibirle ese momento. Es la hora en que cada uno, mensurando lo vivido, puede descifrar su destino. Como médicos no tenemos con el paciente más derechos que los que él nos da en lo que le compete darlos, y arrogarnos otros es ejercer el poder sobre el paciente por mejor intencionados que estemos, aun desprovistos de toda sevicia. Llevados por la buena intención de mejorar algunos parámetros biológicos solemos ejercer a la postre un control tal sobre el paciente que “medicalizamos” su vida, posponiendo sus propios proyectos a nuestros objetivos terapéuticos y allí es cuando “enfermamos curando”.
Cuando ocurre a la inversa, ese momento final, la decatexis de los griegos, no es terrorífico ni doloroso; la muerte tiene lugar en calma, probable paso hacia un mundo y un modo de existencia posterior que el muriente ya ha entrevisto.
Partimos cuando nacemos,
andamos mientras vivimos,
y llegamos
al tiempo que fenecemos;
así que cuando morimos
descansamos.
Jorge Manrique
 Ya no hay nada que hacer”. Típica frase con que nos dirigimos a los familiares de un enfermo cuya muerte es ineluctable. Más bien deberíamos decir: “Ya no hay nada que tratar”, porque en realidad queda todavía mucho por hacer; más aún, es cuando más podemos hacer. Tenemos recursos invalorables: el efecto sanador de nuestra palabra, de nuestras manos y de nuestra presencia.
 Herederos del dualismo cartesiano mente y cuerpo, nos constituimos en plomeros del cuerpo antes que en médicos de la persona; ésta requiere algo más que medicamentos y aparatos, nos necesita a nosotros como persona-médico y en esta relación la palaba manda. Pero ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre juntas con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo. Y si a veces éstas no alcanzan, entonces están nuestras manos, esas manos “vencedoras del silencio” como las definía Evaristo Carriego. Razón tenía quien dijo que en terapia intensiva los enfermos a veces se mueren con “hambre de piel”. En nosotros está saciarlos.
Por último, el efecto sanador de nuestra propia presencia permite que el paciente sienta que estamos a su lado, que vibramos en ese encuentro irrepetible de persona-persona, que estamos en su misma sintonía corporal. Entonces, ayudando así a bien morir nos estamos ayudando a bien vivir.