sábado, 18 de junio de 2016

PAMI, MEDICAMENTOS: QUE PASA ???????


¿Qué pasa en el PAMI?
El problema no radica en la lista de medicamentos innecesarios que paga el PAMI en virtud del convenio con la industria y que seguirá pagando -aún con menos descuentos- a sabiendas que son prescindibles. El problema de fondo es que en el sistema sanitario argentino el zorro sigue cuidando el gallinero y esa perversidad del sistema no solo la paga el PAMI sino también las obras sociales, sostiene en una excelente nota Constantino Touloupas, experto en farmacología.

La política de medicamentos en el centro del debate.
¿Asistimos a una revisión del modelo de gestión de medicamentos o solo se trata de un ajuste de mercado con transferencia de costos a los afiliados?
El reciente dictado de la Resolución N° 439 ha puesto de manifiesto en los medios masivos de comunicación las severas dificultades que tenemos en Argentina para prestarnos a un debate mínimamente serio y conducente que lleve a la opinión pública en general y a los casi 5 millones de jubilados, pensionados y jóvenes a cargo afiliados al PAMI, a contar con información objetiva que permita analizar el sentido y objeto de esta decisión del gobierno.
Una lista de 160 medicamentos por su nombre genérico, monofármacos y asociaciones que representan más de 1000 productos comerciales, entre los que se cuentan algunos de los más indicados y utilizados (antiartrósicos, antivaricosos, polivitamínicos, antiinflamatorios, entre otros) pueden ser ahora mismo, "fármacos obsoletos", riesgosos, inútiles, carentes de evidencia científica que explique su real valor terapéutico y sanitario.
Se impone repasar algunas preguntas disparadoras que sobrevolaron las radios y la televisión solo por un par de días, intentando "comunicar" el cambio en la cobertura y sus razones.
¿Cómo es posible que medicamentos que se cubrían al 100% durante años, en beneficio de quienes no podían pagarlos (Resolución 337 de noviembre de 2008) pasen a la cobertura "normal" y ahora deban ser pagados al 50% o al 20% por los afiliados?
¿Desde cuándo un medicamento autorizado por la ANMAT, puede ser discutido en cuanto a su utilidad real o su cobertura económica por parte del PAMI o cualquier otra Obra social, si el mercado le ha dado su credencial de venta?
¿A partir de qué extraña conjura ahora vemos un "excesivo consumo de medicamentos", una "falta absoluta de controles por parte del PAMI" sobre la prestación farmacéutica, que ha llevado a denunciar maniobras dolosas, financiando medicamentos para pacientes fallecidos o inexistentes? También hemos oído que algunos pacientes consumen hasta 24 medicamentos, o se supone que los consumen, sin saber muy bien como sobreviven a ello.
¿Por qué en este momento algunas sociedades científicas, y "expertos nacionales e internacionales" vienen a manifestar su preocupación por el consumo de fármacos en el PAMI y el excesivo gasto en medicamentos, de dudosa virtud terapéutica?
¿Es que algún extraño virus ha afectado a los farmacéuticos y algunas de las entidades profesionales que los agrupan, que se niegan a "informar" a los casi 2.000.000 afiliados, que por estar alcanzados por la resolución 337 no pagaban por estos medicamentos y ahora deberán pagar esa diferencia de su bolsillo?
¿Qué notable silencio mantienen los médicos que intentan trabajar seriamente y cuántas voces médicas incentivadas "preocupadas" por el tema escuchamos?
Hemos oído al Interventor del PAMI, Doctor Carlos Regazzoni explicar con relativo éxito que los medicamentos que dejan de cubrirse al 100% (de aplicarse esta Resolución) son poco menos que tóxicos o inútiles en cuanto a sus beneficios, invocando principios científicos y sanitarios elementales.
Pero ha fracasado rotundamente en explicar por qué si carecen de valor terapéutico hay que pagarlos y seguir consumiéndolos, solo queahora paga el afiliado y el PAMI. Antes solo lo hacía la Obra Social.

Algunas consideraciones básicas
La mayoría de los países de referencia sanitaria, reconocidos por el hecho de cuidar derechos ciudadanos establecidos o de afiliación a sistemas de seguro y con accesos debidamente regulados a Servicios de Salud, entre los que podemos citar a Canadá, Australia, Reino Unido, Francia, Alemania, Suecia, Finlandia, Holanda, Dinamarca, Nueva Zelanda, no otorgan cobertura o lo que es lo mismo, no pagan acríticamente por la jungla de medicamentos registrados por la Industria Farmacéutica a través de las Agencias de Registro (FDA, EMEA, MRC, CADTH, entre otras). ¿Por qué no pagan? Sencillamente porque en el mercado mundial y en el argentino conviven medicamentos de alto valor terapéutico reconocidos como esenciales (insulinas, anticoagulantes, antiarrítmicos, antiparasitarios, antimicrobianos) con otrosmedicamentos inútiles, riesgosos o de nula o controvertida aplicación y uso, como los vasodilatadores, hepatoprotectores, antiartríticos, polivitamínicos, estimulantes del sistema nervioso, estimulantes del deseo sexual, inductores del sueño, entre muchos otros.
Más cerca tenemos a Cuba, Brasil, Uruguay, Costa Rica, Ecuador, Colombia y Chile que establecen criterios de selección de medicamentos y asignan recursos humanos y económicos para promover no solo el uso racional de medicamentos sino una asignación eficiente de recursos que permita acceder a todos según necesidad sanitaria real y no por demanda de mercado, satisfecha por el sistema.
Aun en los Estados Unidos consumidor del 25% de mercado mundial del medicamentos, y reconocido hasta por los norteamericanos como el sistema de salud más caro e injusto, no se financia en forma acrítica ni a través de MEDICARE ni por las denominadas HMO (empresas de medicina prepaga) todo lo que la FDA le permite vender a la industria del medicamento.
Argentina cuenta con marco regulatorio que impone la financiación selectiva de medicamentos (que es de lo que estamos hablando) o algo así como 'afortunadamente no estamos obligados a consumir y pagar todo lo que ANMAT autoriza'.
Las Obras Sociales nacionales y las Empresas de medicina prepaga, deben cumplir con el PMO- Programa Médico Obligatorio, y están obligadas a cubrir con determinado nivel de cobertura económica los medicamentos del FMN- Formulario Terapéutico Nacional (según Resoluciones 160/04 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación) siendo subsidiadas solidariamente para medicamentos del alto costo por el Fondo de Redistribución de las Obras Sociales Nacionales, de las leyes 23.660 y 23.661, a través la resolución 1048/14 de la SSSALUD.
Entonces, ¿el PAMI no está alcanzado por este Marco Regulatorio en materia de medicamentos?
La respuesta es sí, pero es un organismo eternamente intervenido, que le ha entregado la administración, gestión y toma de decisiones a las Cámaras de la Industria Farmacéutica (CILFA y CAEME) para que sean ellas las que caractericen el modelo de mercado que rige en el Instituto -que representa el 30% de la venta de medicamentos en Argentina-, imponiendo la cobertura de prácticamente todos los medicamentos registrados: un hecho sanitario letal, injusto y temerario que sigue vigente.
Los medicamentos representan hoy la cuarta causa de muerte en los países desarrollados, que sí regulan su financiación y promueven un uso responsable de los mismos. Si a ello le sumamos el error en medicina, el encarnizamiento terapéutico y la falta de prevención cuaternaria (evitar que el médico y el sistema sobreactúen) el combo asciende al tercer puesto entre las causas de muerte.
Esto es lo que subyace, justo cuando el PAMI dicta el primer acto regulatorio en materia de medicamentosen muchos años.
La pregunta obvia que se impone entonces es ¿resulta pertinente que no se cubran todos los medicamentos que se comercializan, desde el punto de vista sanitario y científico? La respuesta es sí.
Entonces, ¿la decisión del PAMI es correcta? La respuesta es no. Porque esta decisión lo único que hace es transferir el pago al afiliado de algo que considera sin valor terapéutico, con una explicación de carácter administrativo: "el PAMI está fundido".
Y entonces, ¿por qué un medicamento que carece de valor terapéutico mantiene su valor económico? Por decisión política.Para no afectar su consumo y perjudicar al que lo vende. Ni más, ni menos.
Nos podríamos ocupar muchísimo de las motivaciones del que lo prescribe, pero eso sería motivo de otro artículo y el conflicto de intereses que lo soporta.
Si, como hemos escuchado, tanto las sociedades científicas como los médicos de cabecera del PAMI y losexpertos coinciden en que estos medicamentos están superados por otros, ¿por qué la decisión no va al fondo del problema y se dejan de cubrir absolutamente (o sea, no paga ni el PAMI ni el afiliado), alentando además a que se dejen de consumir en beneficio de la población, que es lo que realmente debe prevalecer?
Por citar sólo un ejemplo del absurdo del discurso científico sin curso político sanitario, analicemos elpiroxicam, incluido en el listado. Es reconocido en todo el mundo porque tiene la capacidad de aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal, ulcera y gastritis 19 veces más que otros antiinflamatorios (ibuprofeno, por ejemplo).
Para desalentar su uso debería salir de la cobertura no solo en combinación sino también en su versión monodroga. Hace más de 15 años que dejar de usar y por ende de cubrir piroxicam, está recomendado en beneficio de los pacientes.

De eso no se habla
Finalmente, como siempre en Argentina veamos qué hay detrás de la escena.
Haremos una caracterización básica del convenio PAMI – Industria Farmacéutica, que representa el contrato de provisión de medicamentos más importante del país, y que nunca superó los Organismos de Control, por su ilegalidad.
El Convenio no es de prestaciones farmacéuticas, porque los prestadores subcontratan a las farmacias, pero el tomador del Contrato (CAEME Y CILFA) son los fabricantes/productores de los medicamentos, y por ende no pueden estar a cargo de la gestión de las prestaciones. No pueden, pero están.
El Convenio está administrado por FARMALINK SA (que es la propia Industria) y por el CAMOyTE (Centro de Autorización de Medicamentos Oncológicos y Tratamientos Especiales) que autoriza acríticamente tratamientos para regímenes especiales de cobertura ycarteliza la provisión de medicamentos de alto costo llamados 'especiales' y cuya gestión, notablemente, no le ha preocupado hasta ahora al Interventor Regazzoni.
Estas estructuras de tercerización de las responsabilidades del propio PAMI existen porque a los Laboratorios les está vedada por ley la administración de prestaciones farmacéuticas y la auditoría de sus propias ventas. ¡Menos aún podrían fijar libremente los precios y la cobertura!, aunque esto está validado por el PAMI a posteriori, con resoluciones ad-hoc.
Esto implica que PAMI no tiene contrato con las farmacias, que son las que atienden a los afiliados y tutelan por ley la 'dispensa de medicamentos', y lo que hace es contratar en forma directa con proveedores, sin licitación y compulsa.
Categóricamente es un contrato ilegal, tolerado por el sistema, y en este momento en su versión más irracional e incontrolable, gracias a la gestión de Luciano Di Cesare que la ha dado a las empresas farmacéuticas lo que ni siquiera Matilde Menéndez y Víctor Alderete se atrevieron.
En este marco se inscribe la famosa Resolución 337/05 -ahora modificada- que resulta troncal para "administrar" las coberturas al 100%, donde el afiliado no paga porque no debe o porque no puede, bajo 2 modalidades operativas:
  1. ambulatorio (stock condicionado por las notas de crédito que como "moneda de pago" entrega la industria a la farmacia), y
  2. especiales por CAMOyTE (stock provisto por droguerías a la farmacia (algunas en particular), que entrega y no factura el producto.
Sobre esto hacemos algunos comentarios finales:
  1. Esta resolución y sus adendas posteriores, decididas por FARMALINK SA con complicidad de las distintas gestiones del PAMI, se ocupa nada menos que de la mayor carga de enfermedad y o necesidad socioeconómica de los afiliados.
  2. El gasto, así, resulta creciente, ajustado a los aumentos de precios, carece de planificación sanitaria, y el PAMI recibe descuentos de muy difícil fiscalización: porcentuales iguales para precios muy distintos en muchísimos productos, pagando un segmento de medicamentos inútiles, controversiales o que exigen selección de caso con inusitada frecuencia.
Conceptualmente es una Resolución que para el segmento ambulatorio, subsidia todos los medicamentos autorizados por la ANMAT al precio que la industria publica en los manuales. Esto le impide al afiliadoreconocer diferencias de precios y elegir el producto según Ley de prescripción obligatoria por nombre genérico.
Al pactar el PAMI un 'precio justo' (el Instituto cubrirá el 100% menos los descuentos de la marca prescripta, sin más), lo que hace es respetar a ultranza la marca sugerida por la receta, ajustando pauta por presentación del medicamento y no por tratamiento, y le paga a la farmacia con Notas de Crédito (hay 13 instrumentos de "pago" para las farmacias) y le "rinde" al PAMI Notas de Descuento (25% del laboratorio y 12% de media del precio de las farmacias subcontratadas). Pero claro, ya dijimos que los precios los publica la Industria en los manuales, y estos reflejan el sobreprecio que supuestamente se 'descuenta'. Basta con entrar a la farmacia con el "recetario solidario" para confirmar que cualquiera obtiene el mismo descuento que el PAMI.
Para el segmento de los Especiales o CAMOyTE, un Centro que no firma sus dictámenes, administra la carga de morbilidad de mayor costo (oncológicos, oncohematológicos, renales, VIH SIDA, hemofílicos, trasplantados, hepatitis crónica, tratamientos biológicos y terapias dirigidas, entre muchos otros) el modelo garantiza toda la discrecionalidad de autorizar todos los tratamientos con protocolos prescriptos sin ajustarse a evidencia en muchos casos, sin análisis de caso, haciendo cupo por marca y cantidad entregada de los productos que se asignan -y sin intervención del PAMI en decidir qué quiere cubrir-, sin integralidad para los tratamientos de soporte clínico, sólo por citar algunos problemas.
Tengamos en cuenta que este modelo no permite al PAMI reconocer planes de cobertura, ni planificar ni presupuestar ni gestionar con autonomía el mayor contrato de provisiones, tal como está concebido. Un gasto creciente e incontrolable con estas herramientas.
Sabemos que hubo asignación discrecional de la resolución de este beneficio para afiliados que no necesitaban el 100% de cobertura por razones socioeconómicas; sabemos que se ha vuelto inmanejable, sabemos que los afiliados han stockeado alentados por las propias UGL porque "si no se retira mes a mes el beneficio se pierde", o "no sabemos hasta cuando se va a mantener esto". Esto es lo que dicen hasta acá. En pocos días, quizás digan "ahora UD. tiene que pagar la diferencia".
Esta Resolución y todo el 'modelo' merecen un análisis profundo.
Hay que medir y estimar el nivel de mala calidad terapéutica y sanitaria, la ineficiencia, y la inequidad. Para esto el PAMI debería contar con la información confidencial de los pacientes y no permitir que esté en manos de los Laboratorios. Y trabajar mucho.
Contribución de la Farmacéutica Guadalupe Soulages, Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Administradora de Servicios de Salud. Diplomada en Gestión de Calidad en las Organizaciones de Salud; y el Doctor Constantino Touloupas, Médico. Especialista en Farmacología Clínica, Profesor de Terapéuticas y Farmacología – Medicina – UNLaM

I
Instituto de Estudios sobre Políticas de Salud
www.ieps.com.ar

HABITOS SALUDABLES

PATRIA PASTILLERA

Patria Pastillera: "No queda otra?" Una mirada sobre otros sistemas 

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico. Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (1) 



Presentación realizada en la Facultad de Medicina, U.B.A., el jueves 6/6/2002.

        El marco intelectual del discurso único tiende a cerrar toda discusión con la expresión "no queda otra". No hay opciones. Hay que obedecer. Sin embargo, si nos hacemos cargo de nuestra responsabilidad y echamos una mirada sobre otros horizontes, descubrimos elementos valiosos que aclaran las cuestiones.

        Hace poco tiempo, se publicó en Internet(2) el documento "Informe Salud Mundial 2000", una evaluación comparativa de 191 paìses miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS / WHO) en lo referente a gasto/inversión en salud per capita (público + privado), confrontado con un "mix" de indicadores de calidad, de "cuànta salud" se dispone en el país evaluado. Estos indicadores incluyen algunos clásicos (tasa de mortalidad infantil, disponibilidad de agua potable y servicios cloacales, alimentación, alfabetización) y otros que evalúan la accesibilidad al sistema - cómo llega la salud a la población. El documento fue analizado y comentado en esta página Web ( ver: http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/ctmens.html ).
        De la lectura y análisis del mismo, surge:

Conclusión 1: No es cierto que a mayor inversión en Salud, se obtiene mejor y màs Salud para todos.

        Claro, existen la corrupción y los manejos ineficientes. Pero además, el país que más dedica a salud - en dólares del 2000, por habitante - (Estados Unidos; 4000 dólares anuales en 2000, y unos 4500 en 2001), sólo tiene un magro puesto 37 en "calidad" de su salud pública. Varias naciones europeas disfrutan posiciones elevadas en el ranking de calidad de salud (Francia, primera; Italia, segunda; España, séptima) con presupuestos sensiblemente menores a los norteamericanos (4º, 11º y 24º, respectivamente). Canadá ocupa la posición 30ª en calidad de salud, con un gasto/presupuesto que es 10º en la tabla.

Tabla 1. Una visión comparativa 



        En contraste, la Argentina (de-antes-de-esta-crisis), con unos 700 dólares (del 2000) por habitante, lucía vergonzosamente el puesto número 34 en gasto, y 75º en calidad. Uno no puede menos que preguntarse si eran éstos los "logros" que festejaban el ex ministro Lombardo y sus asesores, cuando se descorchaba champagne en el Salón Blanco de la Casa Rosada, el 17 de diciembre del 2001 - en 48 horas llegaron los saqueos, los cacerolazos, y las múltiples Plazas de Mayo.
        Tuvimos suerte que la evaluación no tuvo lugar en estos tumultuosos meses de la crisis argentina. Nuestro vecino y hermano Uruguay nos da una lección en muchos aspectos, con su puesto 35º en gasto/presupuesto, y su 65º puesto en calidad de salud. Eso, sin nombrar a Cuba, que con bloqueo y todo exhibe su posición 118ª en gasto/presupuesto de salud, y su orgulloso 39º puesto en calidad de salud - a expensas, claro, de pagarle "monedas" a muchos de sus profesionales. Tampoco cierra.
        Dinero solamente - digamos, manejado como lo hace la clase política argentina y aquellos a quienes esta última sirve - no es la respuesta. Se requieren decisiones, política de salud. (3)

La Tabla 1 nos muestra:

  1. Que la Argentina destina a medicamentos un elevado porcentaje (algunas estimaciones señalan hasta un 30%) de su presupuesto/gasto anual en Salud. Será por sub-utilización de otros recursos tecnológicos? O porque los medicamentos duplicaron su precio promedio por unidad durante la convertibilidad? Hace falta examinar este tema en detalle.
  2. En comparación, Estados Unidos utiliza el 7.3% de su presupuesto de salud en medicamentos, y Canadá, el 10.8%. El mayor porcentaje de los países desarrollados corresponde a Francia: 13.9%. No puede ser que no haya una búsqueda de explicación a la disparidad entre nuestras cifras y las de estos países.
  3. El gasto en medicamentos (en dólares por habitante y por año - lo que los técnicos llaman "cápita nacional de medicamentos") en Canadá duplica los valores de la Argentina (U$S 320 versus 165, respectivamente - a valores del 2000). Y Estados Unidos aproximadamente lo triplica. Si esto no es una "Patria Pastillera", qué lo será...


Conclusión 2: Simplemente tratar de emular a los Estados Unidos como política de salud no nos llevaría a nada bueno.

        Hay suficientes muestras de la despareja distribución de los recursos de salud en los EEUU, de las dificultades en la cobertura, y de los patrones distorsivos de práctica. Por ejemplo, se ha comunicado que la frecuencia de uso de angioplastias coronarias es cinco veces mayores en una muestra de municipios ricos que en un grupo de municipios pobres. Los estados de Maine y Vermont amenazaron con importar medicamentos de Canadá (estimativamente, 20-25% más baratos). El sistema se halla extremadamente fragmentado, y la cobertura nacional (Medicare y Medicaid) se ocupa de indigentes y ancianos (respectivamente), pero son millones los norteamericanos que tienen dificultad para cubrir sus gastos en salud. Para muestra, basta.
        Con este modelo distorsionado, antes quebraríamos (no estamos ya quebrados) que lograr equidad, accesibilidad, etc.

Imitamos a Canadá, entonces?

        El sistema de salud canadiense se estructura en base a un mandato constitucional por el cual el estado debe garantizar una cobertura del 100% de los servicios médicos y hospitalarios, en base a los principios de universalidad, accesibilidad, integralidad, portabilidad y administración pública. El Estado financia y controla. Los privados son los que brindan los servicios, en la gran mayoría de los casos.
        Tarjeta plástica individual - con foto incluida - para cada residente del Canadá. Todo cubierto: no hay pago directo por servicios del hospital ni del médico; tampoco hay pagos deducibles, ni copagos, ni límites en dólares para la cobertura. El 70% de la salud en Canadá tiene financiamiento público (federal y provincial). Más de 95% de los hospitales canadienses son administrados por entidades sin fines de lucro que dirigen consejos de administración fiduciaria, instituciones de beneficencia o los municipios Suena tan malo? No se pone el control en manos de los prestadores, como en estas latitudes (ej: acuerdo PAMI-industria farmacéutica).
        Canadá tiene un sistema nacional de salud invirtiendo el 9.8% de su PBI, y nosotros los argentinos... tenemos "esto", a cambio de un 9% de nuestro PBI destinado a salud.

Nuestra Patria Pastillera

        La práctica médica ha venido degradándose en forma progresiva, guiada por "la mano invisible que mueve la economía": el afán de lucro. El tiempo dedicado a la consulta médica se acorta, en nuestro país y en el exterior. A más breve consulta, se reduce el tiempo dedicado a conversar con el paciente, a escuchar, y tiende a desaparecer el examen físico. Surge, insolente, la excusa: "total, por lo que nos pagan la consulta". En los pocos minutos asignados, se llenan papeles, y se echa recurso a la tecnología, sea esta diagnóstica (análisis, pedidos de imágenes (4), densitometrías, etc.) o terapéutica (medicamentos). De este modo, una consulta profesional muy mal paga ($ 2.33 en consultorio, al valor del Nomenclador Nacional, o $ 10-13 en una prepaga u obra social "superior") actúa como compuerta para el acceso a miles o decenas de miles de dólares en estudios o tratamientos, en Oncología - y en muchas otras áreas de la Medicina. Así, el médico pasa a ser un mero dispensador de órdenes de prácticas complementarias o de medicamentos. En las palabras de un querido colega de La Plata: "se paga más por el enchufe que por la neurona". Lo ideal, desde la óptica capitalista, sería comprarse un aparato - cualquiera! - y hacerlo funcionar, a tantos pesos por paciente que "pase por el aparato". Desde esta óptica, el paciente concurre al médico con la expectativa de recibir una receta (por uno o- frecuentemente - varios medicamentos). Si ello no sucede, hay una pequeña (o no pequeña) frustración: "no me prestó atención".
        La disponibilidad (oferta, o mejor, sobreoferta) de tecnología incentiva la demanda - no siempre vinculada con la necesidad real del paciente.
        Una idea de la distorsión del patrón prescriptivo de medicamentos en la Argentina proviene de una auditoría contratada por el Banco Mundial: se estimó lograr un ahorro en medicamentos de aproximadamente $ 170 millones para el PAMI y sus afiliados - en 1996- si y sólo si se redirigía la prescripción hacia los productos cuyo uso estaba avalado por evidencia científica. En lo referente a Oncología, se hubieran ahorrado 50 millones anuales, y hubiese alcanzado para invertir unos 15 millones en brindar 100% de cobertura de analgésicos, corticoides y antieméticos, según los mejores estándares internacionales del momento (5) . Parafraseando a un ex Presidente: "dentro de lo racional, todo lo necesario, y ampliamente cubierto; de lo irracional, nada". La implementación de estas recomendaciones hubiese representado simultáneamente, un incremento en el nivel de calidad prescriptiva. El informe fue archivado inmediatamente durante la brevísima negociación entre el Interventor y la industria farmacéutica. El contralor pasó a manos de los proveedores.


Y los pacientes?

Señalo varios puntos para reflexionar:

  • Los gastos de bolsillo de los pacientes (co-pago, aranceles por bono o por recetario, etc) raramente son tenidos en cuenta a la hora de planificar o tomar decisiones.
  • El porcentaje promedio de cobertura de medicamentos ambulatorios (6) tradicionalmente rozaba el 50%. De un plumazo, el ministro de (falta de) salud decretó que la cobertura disminuía a sólo el 40% - habiéndose registrado aumentos de precio superiores al 80% desde diciembre último. En otras palabras, a más aumento en mediamentos (ningún funcionario muestra intenciones de moderarlo siquiera), mayor la brecha a cubrir por el paciente. Todo lo contrario de accesibilidad: exclusión e inequidad.


Anatomía de un precio

        Por qué cuestan tanto los medicamentos? Cómo se fijan los precios?

  • Documentos de expertos señalan que el impacto de la materia prima + manufactura de un medicamento se ubica alrededor del 2% (dos por ciento) del precio final (7). Podrá haber excepciones para productos de elevada tecnología, pero queda claro que hay mucho margen para negociar.
  • La propia cámara representante de la industria norteamericana, PhRMA (http://www.phrma.org) hace referencia a los crecientes costos de investigación y desarrollo de nuevos productos, estableciendo una estimación del monto invertido en 20% de la facturación total. Lo que no aclara es quién paga.
  • Para una facturación anual estimada en 1.3 billones (millones de millones) de dólares en el rubro Salud en EEUU, los medicamentos representan alrededor de 110.000 o 120.000 millones de dólares al año en ese país. El 20% de esta cifra es algo menos de 25.000 millones. Pero los Institutos Nacionales de la Salud tienen un presupuesto anual (cubierto por el gobierno norteamericano) de 15.000 millones, y la Fundación Nacional de Ciencia aplica varios miles de millones anuales a temas de biotecnología y ciencias de la salud. Eso, sin contar fondos provenientes de otras agencias gubernamentales. En resumen, entre 15 y 18.000 millones de dólares de "investigación y desarrollo" son provistos anualmente por los contribuyentes! Pero son cargados al precio final, si las cuentas de PhRMA y mías son correctas.
  • Una estimación corrientemente citada por la industria farmacéutica en la Argentina sitúa el gasto en "promoción y marketing" en 40% del precio final.


Conclusión: en el escenario más benévolo posible (2% + 20% + 40%), todavía hay mucho margen para negociar precios.


Derechos de patentes, derechos de pacientes. Cuánto vale una vida humana?

        En otro documento de esta página Web se hizo un señalamiento sobre el tema (http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/poli083.html).

        En respuesta al bioterrorismo, que cobró 3 muertes por ántrax, el gobierno de EEUU decidió que sería necesario tener disponibilidad de centenares de millones de dosis del antibiótico ciprofloxacina (Cipro, de Bayer). Podría Bayer responder? Se insinuó suspender la patente de tal producto - lo cual fue cortado de cuajo por una intervención presidencial, según The New York Times.

        En Canadá no hubo muertes por ántrax debido al bioterrorismo, pero el gobierno canadiense comunicó a Bayer que le suspendía temporariamente la exclusividad de elaborar el antibiótico.

        La Organización Mundial de la Salud estima que en Africa subsahariana mueren anualmente 2.5 millones de personas por HIV/SIDA, y que en ese mismo territorio habita el mayor grupo de pacientes viviendo con HIV. Sin embargo, varias compañías farmacéuticas multinacionales entablaron un proceso legal a Sudáfrica, cuando este país declaró que no podía pagar ni siquiera los precios descontados que se le ofrecían, y se aprestaba a ignorar las patentes de los medicamentos para tratar esa enfermedad.

        Recientemente, Zimbabwe, otro país en grave crisis económica y sanitaria, declaró la "emergencia sanitaria" y como consecuencia, decidió ignorar las patentes de los fármacos para tratar HIV/SIDA.

Reflexión: Con ninguna muerte por ántrax, cayó temporalmente la patente de un medicamento en Canadá. Con millones de muertes anuales por HIV/SIDA en Africa, no va a pasar nada?

Conclusión: No toda vida humana vale lo mismo, aparentemente. Somos todos iguales, "pero algunos son más iguales que otros" (George Orwell, Rebelión en la granja").


La nuestra

        La Argentina declaró una "emergencia sanitaria" y no siguió todo como estaba - fue mucho peor: subieron los precios sin control, se realizó una evidente burla a la población, haciendo aparecer como importante concesión el descuento (volver a precios de diciembre) en algún supositorio o producto intravenoso "de clavo", se ordenó por decreto prescribir "genéricos" cuando sólo hay copias nunca testeadas (y productos originales casi nunca testeados), y el organismo sanitario correspondiente (ANMAT) no puede afirmar que garantiza la calidad e intercambiabilidad (bioequivalencia) de esos mismos productos. Es más, el mismo organismo resolvió postergar - hace pocas semanas - el requerimiento de testeo de bioequivalencia de los medicamentos para tratar HIV/SIDA. Fiesta!


Buenos Aires, junio 12 de 2002.



  1. Las opiniones vertidas en este documento son de carácter personal, y no representan necesariamente la opinión de las instituciones mencionadas.
  2. www.who.int/whr
  3. política de Salud necesitamos (no sólo "de medicamentos", engendro antipopular de la presente gestión, que simultáneamente decreta menos y menos cobertura, más exclusión, y varios buenos negocios).
  4. Radiografías, ecografías, tomografías, resonancias magnéticas, centellogramas
  5. Terragno NA (coordinador). Proyecto PNUD. ARG 95-015. Programa de Reconversión del INSSJP. Subcomponente medicamentos. Buenos Aires, diciembre de 1996.
  6. para pacientes no-internados
  7. Schweitzer, S. Q. (1997). Pharmaceutical Economics and Policy. Oxford University Press, N. York,.


UN ELEFANTE ROSA EN LA HABITACION: EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS


El sistema actual de innovación en medicamentos y fijación de monopolios de explotación (patentes), conjuntamente con unos sistemas de información sobre costes de investigación y fijación de precios profundamente opacos nos lleva a una situación no solo de injusticia (acceso ligado a los recursos económicos de los individuos o, agregadamente, de los estados, no a la carga de enfermedad) e indefensión de las administraciones (que actúan como una especie de comprador único sin maniobra ante los argumentos de "es que los costes de I+D+i (Investigación, desarrollo e innovación) son muy altos" (4) o "es que incurrimos en grandes riesgos a la hora de invertir en investigaciones desde cero que no sabemos hacia dónde nos van a llevar), sino principalmente de inefectividad a la hora de promover una investigación que maximice las mejoras en salud obtenidas con los recursos invertidos en I+D+i.

Los precios de los medicamentos prescritos en asistencia especializada hospitalaria han multiplicado su precio por 2.5 en los últimos 7 años en Estados Unidos(5), siendo una escalada que está en consonancia con las cifras de tendencias del gasto farmacéutico hospitalario que se manejan en nuestro país (6). La tendencia de los medicamentos innovadores a incrementar su precio logró que el Wall Street Journal señalara el precio de los medicamentos como el problema de salud de 2015 (7).


El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie parece querer mirar a él. 
Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación. 
Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios (9).

En los próximos días publicaremos la segunda parte de este post, donde trataremos de esbozar algunas alternativas que se pueden plantear para reformar el modelo de innovación biomédica, qué rol puede tener la industria farmacéutica en ello y cuál las instituciones públicas, cómo podemos vincular valor terapéutico a precio de medicamentos y otras propuestas relacionadas.


(1) Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población. En médico crítico.

(2) Del derecho a la patente a los derechos de los pacientes: el dilema. En eldiario.es

(3) La penúltima batalla de los medicamentos genéricos. En Periódico Diagonal.

(4) Sobre esta afirmación nunca nos cansaremos de recomendar el artículo "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research" (enlace al texto completo)

(5) Drug Trends Report 2015 (enlace)

(6) El gasto farmacéutico de los hospitales públicos se disparó un 25% en 2015 pro los nuevos fármacos de la hepatitis C. En: médicos y pacientes.

(7) Year in review: Top 10 health issues in 2015. En Wall Street Journal.

(8) The rise and rise of (Specialty) prescription drug prices. En: Health Populi

(9) Why should you be concerned about TTIP and access to medicines. En Health Action International.

http://medicocritico.blogspot.com.ar/

miércoles, 13 de abril de 2016

SALUD POSTURAL

El secreto para mejorar tu salud en 2 minutos

Pol
 Pol escribió este artículo el  / 10 comentarios

Mejora tu salud en 2 minutos
Lo confieso, yo no sigo las recomendaciones de este infográfico que hoy comparto contigo. Me paso todo el día sentado delante del ordenador y no me levanto casi nunca.
Hace unos días alguien del coworking donde trabajamos me comentó: "deberías levantarte más de tu mesa" de modo que empecé a buscar información que me confirmara que realmente es lo que debía hacer. 
Buscando en la red encontré un infográfico muy interesante sobre qué es lo más recomendable, y hoy lo comparto contigo porque creo que te puede interesar.

Infográfico

Es un infográfico de Funders and Founders basado en un estudio de la universidad de Cornell en los Estados Unidos: 

Sentarse y levantarse
Lo primero que me llamó la atención fue constatar que es igual de malo estar sentado mucho tiempo que estar mucho tiempo de pie. Seguro que has oído, en más de una ocasión, la quejas de amigos y familiares que trabajan siempre de pie. 
El estudio revela que la solución para los problemas que genera estar sentado demasiadas horas, no es trabajar de pie. Es levantarse regularmente. 

La clave es el movimiento

El estudio recomienda levantarse durante 2 minutos cada 20 minutos. Parece ser que la clave está en romper la mala postura que tu cuerpo va tomando con el paso de los minutos si permaneces sentado. 
Levantarte aunque sea poco tiempo, te permite volver a la postura correcta cuando te sientas de nuevo. Este "reset" postural es el modo de evitar dolencias futuras. 
Facturas online

Conclusión

Levantarse durante 2 minutos cada 20 minutos no parece algo muy difícil de hacer teniendo en cuenta los beneficios que puede aportar a tu salud. Aunque parezca mucho tiempo, puedes aprovechar estos dos minutos para seguir trabajando: andar es una gran forma de pensar. 
Quizá lo más difícil sea recordar que debes levantarte cada 20 minutos. A mi el día a día del trabajo me absorbe y a menudo pasan las horas sin darme ni cuenta. No es extraño que aparezcan algunos proyectos cómo Darma que consiguió convencer a mucha gente en Kickstarter. 
Yo voy a intentar levantarme un poco más, aunque no sea cada 20 minutos (esto lo veo casi imposible).

domingo, 20 de marzo de 2016

PRESCRIPCION PRUDENTE. PRINCIPIOS


http://www.slideshare.net/SaludFuensanta/prescripcin-prudente-39261096











Rimas de la PRESCRIPCION PRUDENTE

    Rimas de la prescripción prudente


1º principio: busca en primera instancia alternativas no farmacológicas
La solución del paciente
no siempre es la pastilla.
Cambiar hábitos, a veces,
es todo lo que precisa.
2º principio: considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos
Elige siempre tratar
la causa, si la conoces,
pues si a por síntomas vas,
el abordaje es muy pobre.
3º principio: busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada
No hay un mejor abordaje
de cualquier enfermedad
que prevenir que te alcance
y no tener que tratar.
4º principio: siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
La prisa es mal consejera,
poco amiga del paciente.
Muchos síntomas, si esperas,
se aclaran, desaparecen…
5º principio: maneja pocos medicamentos, pero aprende a utilizarlos bien
En lugar de mil pastillas
usa las que más conozcas,
seguro que más afinas
y que menos te equivocas.
6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia
Si cambias de tratamiento
como al ir de oca a oca,
usarás medicamentos
que ni hacen falta ni tocan.
7º principio: sé escéptico con el tratamiento individualizado
Si el resultado esperado
sólo salió en un subgrupo
que no estaba prefijado…
al menos duda un segundo.
8º principio: siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco
Si tratas con dos pastillas
que prescribes a la vez
y una causa fatiga…
¡a ver ahora cuál es!
9º principio: ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento
Ante quejas o consultas,
al barajar las opciones,
puede ser de gran ayuda
el saber lo que se tome.
Si tu paciente se queja
y te consulta por algo,
en reacciones adversas
debes empezar pensando.
10º principio: informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan
Si el paciente no conoce
las reacciones adversas,
más difícil se nos pone
detectar cuando aparezcan.
11º principio: considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando un síndrome de abstinencia
Si al quitar una pastilla
el paciente da mil botes,
¿es porque la necesita?
Puede ser solo un rebote.
12º principio: infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes
Para ver si es eficaz
un nuevo medicamento,
huye de publicidad,
propagandas y folletos.
13º principio: no tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización
No uses medicamentos
recién salidos del horno,
que, como los alimentos,
podrían quemar un poco.
14º principio: Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad
Al medir el resultado
de cualquier medicamento
asegura que los datos
se orientan hacia el enfermo.
Al medicamento exige
(mejore o no algún dato)
que demuestre que consigue
que el paciente esté más sano.
15º principio: rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones
No idees indicaciones
mas allá de la evidencia.
No es correcto que extrapoles
porque te cargas la ciencia.
16º principio: no dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos
Si ese fármaco te venden
como de ciencia ficción,
mientras que no lo demuestre
piensa en exageración.
17º principio: ten precaución con la promoción selectiva de estudios
Si un estudio promocionan
con mucho bombo y platillo,
busca bien bajo la alfombra
a ver si hay algo escondido.
18º principio: no cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad
Cuando un paciente te pida
según qué medicamento,
deberás ser quien le diga
“yo no te lo recomiendo”.
19º principio: ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento
Cuando uno no funciona,
antes de cambiar a otro
confirma que se lo toma…
¡quizá eso explique todo!
20º principio: evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa
Si al paciente anteriormente
no le fue bien la pastilla,
no me seas insistente
y le prescribas la misma.
21º principio: suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos
Para ser buen prescriptor,
aunque suene a paradoja,
hay que ser deprescriptor
y retirar lo que sobra.
22º principio: respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos
Si el paciente tiene dudas
al tomar la medicina,
infórmale y le ayudas…
mas respeta lo que diga.
23º principio: piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo
Que le mejore mañana
puede no ser suficiente.
Mira pasado mañana
y al siguiente, y al siguiente…
24º principio: busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos
Busca siempre nuevas formas
y ayudas al prescribir,
innova, aporta mejoras…
todo comienza por ti.
Autor: Fernando Fabiani