La Salud en la Argentina: Alianzas y Conflictos en la Construcción de un Sistema Injusto.

La Salud en la Argentina:
Alianzas y Conflictos en la Construcción de un Sistema
Injusto.
Mario Rovere*

Este es un trabajo sobre el caótico e injusto sistema de salud de la Argentina, sobre las
condiciones que lo llevaron a constituirse tal cual es y sobre las alianzas y los conflictos que se erigieron en sus arquitectos. A pesar de sus apariencias no es un trabajo histórico, es más bien un intento genealógico de encontrar hechos y momentos que permitan develar la urdimbre no
visible de su tejido. La intención dista de ser académica, en verdad la pretensión es que desalojando lugares comunes, deconstruyendo mitos podamos ver al sistema de salud como una construcción humana, como un espejo del grado de encuentro- desencuentro de los factores de poder en nuestro país y sobre todo como un espacio de proyección de expectativas, de valores, de
causas sociales que permitan un país mejor.
Cuando uno elige datos y fechas para entrelazar un relato ya está siendo arbitrario y develando
el carácter subjetivo de todo relato que como éste intenta ofrecer elementos para comprender
nuestro presente.
No es totalmente justo fijar los esfuerzos sistémicos por una organización nacional de la salud
en 1946 pero fue el 23 de mayo de ese año que el gobierno nacional creó la por entonces
Secretaría de Salud Pública encomendando al Dr. Ramón Carrillo la titularidad de la misma (1).
Hay algunas evidencias sobre la influencia que el National Health Service de Gran Bretaña pudo
haber tenido sobre Ramón Carrillo, contemporáneo de esa institución paradigmática ya que ese
mismo año el gobierno laborista concretaba una aspiración muy influida por el informe de
Beveridge que, entre otras consideraciones, sostenía: "Un amplio servicio nacional de salud
asegurará a todos los ciudadanos todo tratamiento médico que necesiten, en la forma que lo
necesiten, a domicilio o institucional ..." (2).
El más tarde Ministerio de Salud de la Argentina tendría que compararse luego con la
experiencia de Chile que creó en 1952 su Servicio Nacional de Salud, una institución clave en el
pensamiento sanitario de ese país responsable en buena medida de sus excepcionales logros
sanitarios.
Sin embargo Carrillo -consistente con la prédica del mismo Perón- resistía alinearse con una
idea de sistema que sentía ajeno al país intentando un camino propio "Quienes no se han
compenetrado del verdadero ideario peronista, podrán haberse sentido defraudados porque no
se ha introducido una modificación estructural diametralmente opuesta a la que tenía vigencia
en nuestra vida social, inquietos tal vez por soluciones teóricas de filiación bien precisa por
cierto ...no es la atención de la salud del pueblo materia para improvisaciones o de aplicación
de sistemas cuya plena eficacia no está probada según las experiencias y estudios. El fracaso
de una nueva estructura aparearía no solo desconcierto ...sino la desarticulación profunda con
consecuencias pavorosas" (3) advertía.
1 Publicado en la revista electrónica La Esquina del Sur mayo 2004
En rechazo a cualquier alineamiento Carrillo decide utilizar como modelo de la organización
sanitaria nacional a las propias fuerzas armadas.
El mismo había sido Jefe de Neurocirugía del Hospital Militar Central y sus referencias
posteriores no dejan mucha duda al respecto "Guardo mis mejores recuerdos de mis trabajos
de profesor en varias instituciones militares" (4) y cita una conversación con el mismo Perón en
1950: "La defensa de la Salud Pública debe ser una defensa organizada, porque las
enfermedades son ejércitos formados por enemigos invisibles; porque los microbios se
organizan muy bien....Entendemos que los médicos debemos familiarizarnos con el ejército."
"Los colegas médicos que me escuchan deberán comprender que en este nuevo planteo
peronista de la medicina hay una manera de pensar militar, en la que se exigen las condiciones
que deben exigirse a un soldado ...."
Su compromiso con la equidad y la universalidad del acceso era férreo y se basaba
jurídicamente: "La incorporación de los derechos sociales a la Constitución Nacional en la
reforma de 1949, en su parte dogmática, concreta el derecho a la salud y por consiguiente el
deber de los gobernantes de proveer a las prestaciones para que se haga efectivo. Esa
incorporación se ajusta a la doctrina esbozada y no consiste en una enunciación genérica, que
podría resultar vacía, sino que está referida a los sectores que realmente necesitan de ese plus
que la sociedad debe a quienes, el libre juego de las libertades normales, sólo les permite
morirse de hambre o por falta de asistencia médico integral". (5)
Carrillo tenía clara conciencia que el derecho a la salud en cuanto "derecho-prestación" requería una clara explicitación sobre como se financiaría esa estructura de servicios.
"Conviene que recordemos que el mantenimiento de la Salud Pública está en relación directa
con los elementos materiales y humanos que se destinan a tal fin ... La Salud Pública tiene un
precio y todos debemos pagarlo". (6)
Para ello proponía "Crear un "impuesto sanitario" de tal modo que el Fondo Nacional de Salud
Pública, indiscriminado y sin obligaciones, se constituya indirectamente no en el momento de la
prestación porque sería impopular y porque el concepto de "gratuidad" del servicio es ya en la
Argentina una convicción y un hecho político imposible de desarraigar....La Salud Pública es una
buena inversión; a la larga resulta un gran negocio para la economía, como se ha demostrado
con cifras concluyentes". (7)
Las contradicciones que se crean por el crecimiento del propio ministerio hacen que Carrillo
deba renunciar un año y medio antes del golpe del 55. Su carta personal acompañando su
renuncia no deja lugar a dudas que creía que el propio éxito de su gestión era lo que lo había
desestabilizado. (8)
La autodenominada Revolución Libertadora venía decidida a destruir todos los símbolos del
período anterior y trató de marcar una diferencia a través del uso extensivo de la cooperación
internacional contrastando con el aislamiento de los años previos. Así se vio desfilar a
importantes figuras de la CEPAL y otros organismos internacionales y en el caso de salud se
estableció un influyente acuerdo con la OPS -que había abierto una de sus primeras oficinas de
país en Buenos Aires en épocas de Carrillo- para que dirimiera qué hacer con la salud,
especialmente considerando que al final del período peronista la estructura hospitalaria del país era predominantemente pública.
La derogación de la Constitución del 49 creaba un marco propicio para evitar el "riesgo de la
semisocialización" de la medicina. Pero una estructura hospitalaria que se había más que
duplicado hacía que casi 140.000 camas, el 80 % de ellas públicas y más de la mitad nacionales
constituyeran un dato imposible de soslayar.
Un documento de revisión reciente de la propia OPS en la Argentina resulta esclarecedor(9): "A
diferencia del gobierno anterior el que se establece en 1955 [la Revolución Libertadora] solicita la cooperación a múltiples organismos internacionales al tiempo que declara su propósito de afianzar el federalismo."
El resaltado de los autores no es casual ya que parece evidenciar que el enunciado "la salud
pública en la Argentina es de carácter federal", que se escucha y se repite hasta hoy, no es la
consecuencia del mandato explícito de ninguna constituyente sino el éxito de una operación
política de consecuencias económicas instalada por la Revolución Libertadora.
El furor por desmontar la estructura nacional no se detuvo ni siquiera por la grave epidemia de
poliomielitis que como toda crisis podría haber creado condiciones para el fortalecimiento del
"sistema" y que probablemente retrasó el desmontaje programado.
La comisión presentó en junio del 57 su informe que fue adoptado como política en ese año y el
comienzo de sus conclusiones parece por demás revelador "La Comisión está de acuerdo con el
deseo expresado por el Gobierno de la Nación de transferir a las provincias y municipios las
actividades de salud pública que son de carácter exclusivamente federal y de estimular la
iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en estos problemas" . (10)
La cita resulta de interés ya que se revela la intencionalidad política del gobierno de transferir a las provincias, municipios y sector privado -aunados en el párrafo- las funciones,
infraestructura, competencias y gobernabilidad construidas dificultosamente durante la década
anterior.
Los autores resaltan algunas críticas al informe señalando que no se hizo siquiera referencia a
las por entonces novedosas configuraciones de servicios nacionales de salud de la posguerra en
Gran Bretaña y Chile y que el informe no consiguió detectar "los logros, que también los había"
de la gestión de Carrillo.
Las contradicciones que seguirían luego muestran un largo período en que la sucesión de
gobiernos civiles y militares generó un péndulo en el cual los servicios nacionales eran
transferidos a las provincias por los gobiernos militares (que a su vez en nombre del
federalismo intervenían con gobernadores militares todas las provincias) hospitales que eran
vueltos a pasar a la esfera nacional por los débiles gobiernos democráticos que lo seguían.
Al respecto Oñativia señalaba en noviembre del 63 "El comienzo de la política de transferencia,
iniciado en 1957 que pretendió entregar el manejo de los hospitales nacionales a las provincias
y a los municipios [probablemente se refería a la Ciudad de Buenos Aires por entonces un
Municipio] trajo como consecuencia un estado de incertidumbre, de anarquía y de caos en los
servicios asistenciales nacionales, con el resultado final de un desmantelamiento en cuanto a
dotación de personal, renovación de equipos técnicos y mantenimiento presupuestario". (11)
Lo que es más interesante, remata su comentario señalando "Mientras no se resuelva una
efectiva política de descentralización que posibilite el desarrollo, la evolución y el progreso de las regiones del interior del país, favoreciendo el pleno auge de las autonomías económicas
provinciales, no les permitirán a éstas, entre otras cosas, absorber los presupuestos que le
demanda la medicina asistencial. Mientras tanto Salud Pública de la Nación, debe asumir la
responsabilidad de mantener la eficiencia de sus hospitales". (12)
Es decir al igual que Carrillo, Oñativia, ambos hombres del interior, a quienes más valdría leer
que homenajear, detectaron precozmente la trampa que significa dejar que en un país
económicamente unitario y concentrado se le traslade la responsabilidad a las provincias y se
construya el supuesto federalismo solo en el gasto social. La obvia diferencia incluso en los
recursos públicos por habitante que manejan las provincias establece en la práctica que haya
tantas ciudadanías como provincias sin contar allí las diferencias dentro de cada provincia.
Al respecto Cetrángolo señala que mientras en Canadá la diferencia en los ingresos públicos por
habitante entre la provincia más rica y la más pobre (tomando a la provincia más pobre como
base 1) alcanza una proporción de 1 a 1,7; en Argentina esa misma diferencia se extiende de 1
a 8,4. (13) Si la idea fuera en cambio más política que económica afirmar que la salud pública argentina es provincial "porque las provincias son anteriores a la Nación y en la Constitución del 53 no le delegaron la función salud" no incluye en el análisis que ningún estado provincial ni nacional por 1853 detectaba que la salud fuera una función del Estado y por otro valdría la pena relevar cuantas funciones asume la Nación que nunca fueron formalmente "delegadas " por las
provincias.
La Salud Pública argentina comenzó una época de tecnificación a comienzos de los 60s con la
apertura de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires (al principio
fuertemente orientada a formar "médicos sanitaristas" según la declaración de su primer
director D. Sevlever) , con el auge que le prestaba la fuerte mención a la salud pública de la
Carta de Punta del Este y la constitución de una Asociación Argentina de Salud Pública.
Esta construcción técnico-política pronto se vería sometida a un test de vocación democrática
cuando el gobierno de Humberto Illia fue derrocado y se encontró frente al dilema de continuar
apoyando a un gobierno militar que -inspirado en la tecnificación de la última etapa del
franquismo- decidió invitar a los técnicos a que diesen continuidad a sus tareas en el Ministerio, tentación que no pudo ser resistida aunque representó el fin de la Asociación.
Así en noviembre de 1966 Onganía inauguraba la primera Reunión Nacional de autoridades de
Salud Pública (un antecedente del COFESA); en un breve mensaje señalaba "Señores: Me
resulta muy grato saludarles y darles la bienvenida en nombre del Poder Ejecutivo....la
Revolución Argentina hubiera perdido coherencia fundamental si no hubiera dado a la
educación y a la salud la trascendencia que ha sido suscripta en su primera orientación. ...". (14)
Las reuniones trasuntan el clima "tecnocrático" de la época. El ministro de Tucumán que
operaba de anfitrión mencionaba "las provincias están deseosas de que la Nación asuma el
papel que corresponde, es decir apoyar técnica y financieramente y transferirle la
responsabilidad de ejecutar las acciones."
El clima de validación religiosa del Gobierno de Onganía ya se entremezclaba en los
documentos públicos; así el Subsecretario de Salud del Chaco cierra la reunión mencionando "El
trabajo, al decir de Thomás Suavet en su teología del trabajo, tiene la finalidad trascendente de la colaboración con el Creador en la finalización de su obra..." (15)
El período de oro de construcción técnica de la salud pública -que algunos sanitaristas fundan
en el informe de la OPS, que también reclamaba una fuerte inversión en la formación de
recursos humanos- abarca los gobiernos de Frondizi, Illia, y Onganía (no incluyen en cambio
las fuertes pujas posteriores en época de Levingston y Lanusse en donde el ministro Manrique
eligió una clara política de confrontación, reforzado por uno de los momentos más beligerantes
de las corporaciones profesionales).
Es imposible abordar el período solo por sus repercusiones sobre el sector público ya que en
este mismo período se crean las base de funcionamiento del sistema de la seguridad social,
muchas de las cuales permanecen hasta nuestros días.
Nos referimos a la creación de la Ley de Obras Sociales y del Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados que en principio nace en contradicción con las propias
políticas de salud, con una fuerte participación de la iglesia que busca concretar un acuerdo
entre la COMRA y la CGT.
Son tiempos del vandorismo y por el lado de las corporaciones médicas a la férrea resistencia
inicial se le contrapone el entusiasmo que había dejado la configuración del IOMA como una
institución ejemplo de financiamiento con respeto por las prácticas médico-profesionales. (16)
El pacto debe vencer muchas desconfianzas: en febrero de 1962 la CGT había declarado un
paro general que incluía entre sus demandas la "defensa de las instituciones asistenciales de los trabajadores, asfixiadas y en vías de aniquilamiento por la desconsideración y el abuso de las corporaciones médicas y afines". (17)
Por su parte las organizaciones médico profesionales agitaban el temor de una extensión del
modelo mejicano con grandes Obras Sociales con servicios propios en donde "los médicos
fueran empleados de los gremialistas". El temor no era infundado porque la extensa red de
servicios propios de los ferroviarios era un modelo atractivo para muchos otros gremios de la
época.
Para comienzos de los 70s la Salud Pública del momento -básicamente de la Ciudad de Buenos
Aires- comienza a dividirse desprendiendo una rama muy entusiasmada con la posibilidad de
instalar cambios por fuera de las decisiones de la Secretaría de Salud.
"Se había consolidado ya en el sanitarismo argentino un grupo de profesionales inclinados a
favorecer un acercamiento con la dirigencia sindical, a la que reconocían mayor legitimidad para
representar el interés de los trabajadores que a los funcionarios de un Estado con fuertes
rasgos burocráticos y autoritarios....Ese núcleo, orientado a la concertación con los líderes
sindicales en función de lograr mayor homogeneidad y cierta capacidad de fiscalización en el
manejo de las Obras Sociales, asumirá posiciones de conducción en el INOS (Instituto Nacional
de Obras Sociales) y se encargará de defender el sistema frente a alternativas de Reforma que
se plantean en la siguiente década. En ese particular momento en que comienza a derrumbarse
el proyecto de Onganía, se produce el desplazamiento de Holmberg y Mondet, liberales
modernizantes y se comienza a afirmar la hegemonía de una nueva alianza tejida entre el
sindicalismo y la tecnocracia social cristiana". (18)
Resulta interesante contrastar que mientras estas tendencias se afianzaban en el campo de las
Obras Sociales, la primera conducción del recientemente creado Instituto de jubilados,
popularmente conocido como el PAMI, se percibía a sí mismo como un grupo influyente en
configurar el modelo prestador. Era innegable la influencia del modelo inglés en la relevancia de la figura del médico de cabecera (remedando el modelo del General Practitioner) y por la misma época se planteaban una llamativa priorización en la necesaria contratación de servicios de apoyo de segundo y tercer nivel previendo contratar en primera prioridad con el sector público, allí en donde no fuera posible con servicios propios de las obras sociales y solo en últimainstancia contratar con el sector privado. (19) Por eso en las primeras épocas el PAMI tenía oficinas en las delegaciones sanitarias de la nación en las provincias y en muchos casos teníaoficinas dentro de los policlínicos ferroviarios.
Un detalle no siempre bien explicitado se refiere a las razones por las cuales el PAMI no adopta
una política racional de recursos humanos incorporando profesionales de cabecera con
formación específica en medicina general, gerontología o clínica médica, especialidades afines
con la función de primer nivel y puerta de entrada de una obra social de población añosa.
La respuesta parece residir en la fuerte resistencia inicial de los gremios médicos incluyendo la amenaza de desafiliación de quienes se incorporaran al PAMI lo que llevó al Instituto a una
política de reclutamiento indiscriminado que llevó a la incorporación como médicos de cabecera
de profesionales con formación y títulos de especialistas (ginecoobstetras, dermatólogos, etc.)
bastante alejados del perfil imaginado.
El intenso período político que se abre en marzo de 1973, está en el campo de la Salud
representado por el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En realidad las primeras
versiones preparadas por los cuadros técnicos del peronismo de la época hablaban sobre un
Sistema Unico de Salud pero el Ministerio en época del Dr. Liotta terminó elevando al Congreso
de la Nación un proyecto de ley con la denominación SNIS.
Cuenta Mario Testa (20) que por esa época Liotta estaba convencido que los diputados de
origen gremial no iban a retacear el apoyo a esta ley por el simple hecho de constituir parte del bloque oficialista. Sin embargo la ley sancionada en setiembre del 74 exceptúa de cualquier
responsabilidad a las Obras Sociales dejando solo abierta la puerta para una eventual
"incorporación voluntaria".
El proyecto del ejecutivo, en buena medida cercenado, no obsta a que se implemente en varias
provincias como Chaco y San Luis que se incorporan al sistema y para que algunas otras (Rio
Negro, La Pampa) desarrollen sistemas provinciales de igual orientación.
La resistencia de las corporaciones profesionales concentra sus reclamos a nivel nacional en
una cuota de participación en el sistema. Sin embargo a nivel provincial muchas
animadversiones se concentran en el régimen de dedicación exclusiva de los profesionales del
sistema y en la obligatoriedad o no de su colegiación.
La dictadura militar que asoló el país desde marzo de 1976 clausuró entre otras muchas cosas
los avances logrados en la búsqueda de un sistema de salud. A diferencia de los documentos de
la época de Onganía repletos de referencias religiosas, el plan de Salud de la época comenzaba
con una expresa y reveladora declaración de fe liberal abogando por una defensa irrestricta de
la propiedad privada. (21) Con esta orientación fuertemente marcada por el pensamiento liberal
procedió a comienzos de 1978 a lo que sería la transferencia definitiva de los hospitales
nacionales a las provincias.
En el ámbito de la seguridad social se promulga el decreto ley 21.640 y la ley 22.105 referente
a las asociaciones gremiales que fijan una serie de medidas para enmarcar la actividad sindical.
La tecnoburocracia del INOS intenta contraatacar y a través de un órgano de difusión de los
Jesuitas publica un documento en 1979 en donde se manifiestan una serie de objeciones al
nuevo cuerpo legal de facto, algunas de las cuales resultan, vistas desde la perspectiva actual,
sorprendentes.
Por un lado cuestiona la regionalización del sistema como una amenaza de debilitamiento, por
otro cuestiona el carácter estatista (¿?) del proyecto tanto por la sobre representación política de los representantes del Estado en el INOS como por la estatización de los fondos. La tercera objeción impacta por la transparencia de su argumentación: "Es un proyecto de Ley antisindical procura borrar no solo el protagonismo de los sindicatos, sino hasta el nombre de los mismos en las designaciones de los entes de Obras Sociales. La actividad sindical quedaría limitada a lo estrictamente reivindicativo, contrariando una clara orientación de la acción sindical en nuestro país, dirigida a la "acción múltiple", con el grave riesgo de transformarlos en factores obligados de la lucha de clases". (22)
En 1983 a partir de la recuperación de la democracia un nuevo proyecto de integración se va a
colocar en la discusión. La falta de iniciativas tendientes a re nacionalizar los hospitales
transferidos a las provincias durante la dictadura convalida de hecho la medida y se explica en
buena medida por que un nuevo camino de universalización es colocado en la discusión. Nos
referimos al Seguro Nacional de Salud impulsado por el ministro Aldo Neri en 1984. Tras casi
cuarenta años de idas y vueltas el cuadro de situación había quedado conformado por un sector
público federal y una seguridad social unitaria.
Si se considera que los números más optimistas señalaban que hasta un 70 % de los argentinos
se encontraba cubierto por una o más Obras Sociales (considerando el posible trabajo o el
carácter de pasivo afiliado de más de un miembro de la familia) existían condiciones objetivas
para pensar que la solución a la fragmentación del sistema de salud en la Argentina podía
remediarse con un Seguro Nacional de Salud que cubriría a toda la población con el aporte
solidario del Estado responsable de cubrir el 30 % "restante" o sin cobertura.
"No queremos una atención de la salud para los pobres y otra para los sectores más
favorecidos" fue la formula que eligió Alfonsín en su discurso inaugural frente al Congreso para
anticipar la decisión de su gobierno de impulsar el seguro.
El gobierno radical pronto experimentaría las dificultades de gobernar en un país en donde la
mayoría de las provincias estaba en control de gobernadores peronistas y ya en las primeras
reuniones del Consejo federal de Salud se manifestaron estas tensiones básicamente por la
distribución de los fondos nacionales que culminaron en 1984 con un vergonzoso retiro de los
ministros de salud de las provincias peronistas del COFESA.(23)
Un forcejeo político que además contrastaba con un tema que había ingresado súbitamente en
la agenda del país. El exhaustivo trabajo llevado adelante por el INDEC reprocesando las cifras
del censo de 1980 permitió configurar el primer mapa de la pobreza en la Argentina. La pobreza
entraba así oficialmente a formar parte de la agenda del Estado tras el nombre técnico de NBI
(Necesidades Básicas Insatisfechas) y el Estado comenzará a desarrollar una generación de
programas y políticas sociales focalizadas que se inauguraron con el llamado Programa
Alimentario Nacional (PAN) y que se extenderían por más de dos décadas.
En la expectativa que el frente legislativo resultara más favorable, desde el mismo comienzo de
la gestión radical se conoce sobre la intención del gobierno de impulsar una ley de Seguro
Nacional de Salud. Sin embargo el frente sindical resultó adverso desde el comienzo y la ley de
normalización sindical fue rechazada por un voto en el Congreso prendiendo una luz roja en el
tablero del gobierno.
"Nuestra idea es que las Obras Sociales ingresen también en el necesario proceso de
democratización de la instituciones argentinas". (24)
Luego de una larga y desgastante negociación que incluye la incorporación de dirigentes
sindicales al gobierno en 1987 la Ley de Seguro Nacional de Salud se sanciona en 1988 bajo el
número 23.661 pero la Ley nunca fue reglamentada.
Lo cierto es que desde el abandono del Seguro Nacional de Salud en adelante nunca mas se
llevó a discusión el problema de la universalidad del sistema de salud en la Argentina.(25)
Lo que viene después resulta mucho más conocido. El gobierno de Menem legitimado en la
crisis de la hiperinflación y en la entrega anticipada del poder inaugura un mecanismo de
gobernar por decreto que deslegitima estructuralmente al poder legislativo y debilita las
instituciones democráticas del país.
Las privatizaciones de las empresas públicas y las políticas económicas de la época tienen su
correlato en el sector salud en donde surgen dispositivos como el (decreto) de Hospital de
Autogestión y la libre elección en la afiliación a las obras sociales.
Una novedad del período es la entrada de lleno de los organismos multilaterales de crédito
como actores formadores de política. En efecto legitimados por su rol en el financiamiento de
las políticas sociales y sanitarias se constituyen progresivamente en actores de las políticas
domésticas.(26)
Con una clara estrategia de influencia en el Estado participan activamente en el
desmembramiento de las políticas sociales del Ministerio de Salud; concientes de la débil
articulación intersectorial instalan programas sociales en el Ministerio de Trabajo, de Educación y en el Ministerio del Interior; e incluso organizan el sistema de información sobre programas y políticas sociales bajo la égida de proyectos de su propio financiamiento.(27)
Durante el gobierno de la Alianza la presión de los organismos internacionales constituyó una
verdadera camisa de fuerza al punto que buena parte de las medidas de los primeros 100 días
de gobierno eran en realidad cumplimiento de condicionalidades para el desembolso de
préstamos acordados por el gobierno anterior.
La llamada "desregulación de las Obras Sociales" constituye un ejemplo en salud de hasta qué
punto el gobierno estaba dando continuidad a las políticas de la década del 90. Sin embargo, en
previsión de cambios de orientación ya los organismos multilaterales de crédito habían tomado
previsiones trasladando una parte de sus favores a las provincias que garantizaban continuidad
con las políticas menemistas (Córdoba, Salta, etc.)
Mucho más recientemente la crisis que se desencadenó en diciembre del 2001 volvió a poner
de manifiesto el mapa y el posicionamiento de los actores en juego. La presión del sector
privado se articuló en el Ministerio de Salud salvado apenas de su desmantelamiento por la
presión en la calle de los pacientes dependientes de medicamentos o intervenciones
sistemáticas que veían en riesgo sus vidas por el desabastecimiento generado por la
devaluación. El carácter procíclico (una forma elegante de decir que entran en default cuando
más se los necesita) del sector privado queda de manifiesto en las presiones para arrancar del
gobierno un PMO de emergencia.
Así en el mundo de las construcciones semánticas emergencia sanitaria en el país pasa a
traducirse como crisis de financiamiento de los prestadores privados y desabastecimiento de
medicamentos. Quedan por fuera de la emergencia sanitaria los hospitales públicos abarrotados
de pacientes, desabastecidos y con un deterioro progresivo de su infraestructura y sobre todo
queda por fuera la misma situación sociosanitaria de la población que durante el 2002 se ve
sometida a un aumento de la mortalidad infantil, un significativo incremento de los nacimientos
de bajo peso, a un aumento de la mortalidad materna y a una transferencia significativa de
pacientes desde el subsector privado al público.(28)
La selección de estos elementos en más de seis décadas de historia nacional nos permite
reflexionar sobre las fuertes interconexiones políticas de la salud y deja abierta una serie de
interrogantes.
¿Hasta qué punto y con qué límites la salud quedó inserta en las políticas de inclusión y en los
debates de las fuerzas emergentes de los primeros gobiernos peronistas?, ¿Qué marcas dejan
hasta hoy las operaciones de la revolución libertadora?, ¿Cómo influye la Alianza para el
Progreso y el clima desarrollista en el pensamiento sanitario argentino? ¿Qué llevó a una buena
parte de los sanitaristas de la época a quedar insertos en los devaneos internos que separan
líneas (azules y colorados) dentro del ejército?, ¿Cómo influyen los lineamientos fundantes y la
ulterior evolución del sistema de Obras Sociales para el fuerte crecimiento del sector privado en el país? ¿cómo acompaña salud las expectativas revolucionarias del 73 y se entremezcla con
las internas del peronismo de la época?. ¿Por qué la política de full time en el Estado irritó tanto a las corporaciones profesionales en pie de guerra desde comienzos de los 70s? ¿Cómo el SNIS mismo se suma a la lista de desaparecidos por la dictadura genocida? ¿Cómo se llega a pensar que el rol de universalizar el derecho a la salud solo puede llegar por la vía del financiamiento en la forma de un Seguro Nacional de Salud?. ¿A partir de cuándo se desiste en el país definitivamente de cualquier intento de universalizar el acceso y garantizar el derecho a la salud? ¿Cuáles son los verdaderos motivos por los que la constituyente del 94 se negó a abrir el debate sobre el derecho a la salud?
Estas y otras muchas preguntas permanecerán abiertas, mientras tanto quienes observan desde
afuera al sector salud de la Argentina se sorprenden con algunos rasgos que parecen no
percibirse en el ámbito local.
El pensamiento sectorial parece concentrado en moldear la oferta con un marcado desinterés
por la situación social y epidemiológica como si la oferta necesaria fuera la simple proyección de una lucha de modelos y no la respuesta a las necesidades de la población.
El sistema de salud en la Argentina es fragmentado, pero tan fragmentado como la sociedad
que lo contiene y esta tendencia parece haber sido funcional a la enorme concentración del
ingreso de las últimas décadas.
La destrucción del empleo estable constituye la pérdida de una de las instituciones más
importantes para la paz social y el desarrollo del país e inviabiliza cualquier universalización por vía de seguros. En este contexto el camino de los seguros -sobre todo los parciales y
focalizados- solo puede constituirse en mecanismos encubiertos de subsidio con fondos públicos
al sector privado.
La fragmentación permite al mismo tiempo una paradoja: un país que tiene excluidos absolutos
del acceso a los servicios de salud con sobreoferta de factores (recursos humanos, capacidad
instalada, tecnología).
Así fragmentación con sobreoferta y exclusión social constituyen una caracterización de síntesis
que reclama un nuevo mapa de actores comprometidos con la salud de nuestra población
Tras 60 años de idas y vueltas parece imprescindible repensar un Sistema de Salud de carácter
mixto pero con una fuerte centralidad del sector público, con una clara y firme regulación
democrática del sistema de Obras Sociales y prepagas, con una reconfiguración de funciones
que permita mas nación en el sector público, más provincia en la seguridad social, más
municipio en la atención primaria, un sistema de financiamiento justo y sobre todo hacer
converger los mecanismos para garantizar una ciudadanía igualitaria para todos los habitantes
de nuestro país, independientemente de su nivel de ingreso, vivan donde vivan.
Notas
1. Barrios D. "No hay política Social sin Política Social" El Médico del Conurbano marzo 2004
2. Citado en Roemers M Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud Siglo XXI 1980
3. Carrilo Ramón Contribuciones al conocimiento Sanitario Obras Completas Eudeba Buenos Aires 1974 pág. 146
4. Carrilo op cit pág.153
5. Carrillo op cit pág.147
6. Carrillo op cit pág.152
7. Carrilo op cit 234-235
8. Barrios D op cit.
9. Veronelli Juan Carlos y Testa Analía editores "La OPS en la Argentina; Crónica de una Relación Centenaria" pp80-81 los
resaltados y cursivas son del texto original.
10. Veronelli Op Cit pp 83
11. Discurso central del Ministro de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación Dr Arturo Oñativia en las Actas de las
segundas Jornadas argentinas de Salud Pública San Juan noviembre 1963
12. Op Cit pp 78-79
13. Nota de Clarín abril 2004 respecto a la modificación de la Ley de coparticipación
14. Compendio de reuniones de autoridades de Salud Pública 1966-1969 Secretaría de Estado de Salud Pública 1970
15. op cit pág. 16
16. Belmartino S., Bloch C El Sector Salud en la Argentina Actores conflictos de intereses y modelos organizativos 1960-1985
Publicación de la representación OPS Argentina 1994
17. Belmartino, Bloch op cit pág. 108
18. Belmartino, Bloch op cit 150-151
19. Comunicación personal de miembros de la Comisión organizadora del PAMI de 1971.
20. Ponencia en las jornadas de salud del Foro Social Facultad de Medicina octubre 2003
21. El Plan de Salud de la dictadura fue presentado en las provincias por su autor coordinador por el Dr. Ganduglia Pirovano por
entonces docente de Higiene de la UBA.
22. Las Obras Sociales Argentinas y la Seguridad Social. Documento conclusivo de un Seminario organizado por el CIAS en
agosto-diciembre de 1979 en donde participan connotados sanitaristas que habían sido protagonistas de la creación del INOS.
El Número 288/289 de 1979 de la revista del Centro de Investigación y Acción Social de la Compañía de Jesús se dedicó en
forma completa al tema de las Obras Sociales
23. Habiendo participado como delegado de la Universidad de Buenos Aires resulta una experiencia personal que aún recuerdo
como muy penosa considerando la gravedad de la situación sanitaria que cabía en esos tiempos discutir.
24. Declaraciones de Aldo Neri en mayo del 84 cita de Belmartino y Bloch Op Cit 330
25. Rovere Mario Idas y Vueltas en la desregulación de las Obras Sociales Revista Aportes, para el Estado y la Administración
Gubernamental número 17 otoño 2001 Asociación de Administradores Gubernamentales
26. En realidad el liderazgo político lo lleva en el período el Banco Mundial, haciendo plegar en sus políticas al BID que tardó
bastante en intentar constituirse como un socio más confiable e independiente.
27. Entre 1998 y el 2002 pueden encontrarse frecuentes apariciones públicas en los medios de comunicación de Myrna
Alexander representante del Banco Mundial para el Cono Sur opinando sobre los más variados temas de política doméstica y su
particular visión sobre lo que el país debía hacer.
28. Ver informe DeCiDeS febrero 2004 "Aparecen nuevas víctimas del Golpe de Mercado"
* Médico. Especialista en Salud Pública. Experto consultor OPS/OMS. Docente universitario (UBA - UNR - FLACSO).