05/09/2011
por Alfredo Zurita
La prensa nacional comunica el inicio de la aplicación de la vacuna HPV, para prevención del cáncer de cuello de útero a la cohorte de niñas nacidas en 2000, aseverando la vacuna es segura y eficaz, y que representa una estrategia más prometedora que el examen periódico de Papanicolau para diagnóstico precoz, el cual aunque muy efectivo, no beneficia a todas las mujeres, por barreras de acceso y déficits de calidad del proceso de toma y lectura de las muestras, según reconocen los responsables de estos programas.
Efectivamente, las mujeres en mayor riesgo de cáncer de cuello de útero, las mujeres pobres, lo cual está muy asociado a sexo inseguro, (la forma de contagio), difícilmente acceden a un examen de Papanicolau regularmente y de buena calidad, pero es un error presentar a la vacuna como Eficaz, puesto que la evidencia disponible dice sólo prevendría 70 % de los canceres de cuello de útero, y una mujer vacunada de todos modos deberá hacerse periódicamente el examen de Papanicolau, para prevenir el restante 30 %. Esto me parece la consideración más importante, además de otras varias, que deben transmitirse al público, que son las siguientes
¿La vacuna es segura?
Es decir su uso no conlleva iatrogenia?. Difícilmente podría asegurarse esto al 100 %, y han existido algunos accidentes menores, pero en las condiciones habituales de uso de las vacunas podemos afirmar que es suficientemente segura. Señalo esto porque se extiende una onda antivacunas, en la que incluso participan médicos, y que se justifica en la potencial iatrogenia de las vacunas, y filosofías naturalistas varias, así como intereses industriales incentivando el uso, más alla de las evidencias.
¿La vacuna es efectiva?
Es decir estas niñas, adultas, tendrán una menor incidencia de cáncer de cuello de útero?. Esto no se sabe, aunque es razonable suponer que si, y recién se sabrá fehacientemente algunas décadas después del inicio de su uso en forma masiva. La evidencia que existe es que es eficaz, término que utilizamos para designar un cambio inmediato, inmunológico en este caso, que suponemos reducirá la incidencia de la enfermedad en el futuro, lo que llamamos efectividad. En el caso del examen de Papanicolau esta efectividad es del orden del 92 %.
Un ejemplo aclaratorio seria que uno sale vivo de una cirugía, hay 100 % de eficacia, pero si muere al mes siguiente por la misma enfermedad que motivó la cirugía, la efectividad es del 0 %.
Normalmente la efectividad de las vacunas se prueba en forma rápida, porque el periodo que transcurre entre el contagio y la aparición de la enfermedad es de pocos días, pero el caso del cáncer de cuello de útero es mas complejo, porque este periodo dura décadas, lo cual posibilita la detección precoz mediante la prueba de Papanicolau, pero dificulta ahora la prueba de efectividad.
Deberíamos esperar que la experiencia en otros países muestre efectividad para iniciar la vacunación aquí?
Como toda decisión medica se debe tomar en condiciones de incertidumbre. Tampoco había prueba de efectividad cuando se decidió generalizar la prueba de Papanicolau, que décadas después mostró ser efectiva.
Otra información errónea es también decir que la vacuna es gratis. No es así, se pagara con el presupuesto, por tanto con impuestos, y algo se dejara de hacer.
El elevado costo de la vacuna crea por tanto interrogantes sobre costo de oportunidad, es decir, es aplicar en forma masiva la vacuna HPV mas efectivo que mejorar la cobertura y calidad del examen de Papanicolau?.
Hace cinco años el ministerio nacional decidió no incorporar la vacuna por razones de costo efectividad, y ahora decide que si, las evidencias científicas no han variado, pero quizás si la disponibilidad de recursos, o quizás otras razones no ligadas a la ciencia.
Alfredo Zurita
Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE
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