El talón de Aquiles de las prepagas

Acceso, efectividad clínica y sustentabilidad financiera:
la construcción de un reaseguro para enfermedades catastróficas
Por Carlos Vassallo – Consultor Economía y Gestión de la salud - vassalloc@gmail.com // www.lgsconsulters.com

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Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en aquellos sistemas de salud parciales y fragmentados.
Las enfermedades catastróficas pueden definirse desde la bibliografía especializada como aquellas que tienen:
a) bajo impacto sobre la carga de enfermedad (incidencia baja y el tratamiento en muchos casos es paliativo dado que no existe alternativa de curación).
b) alto costo de los tratamientos por que requieren intervenciones de alto costo en algunos casos y en otros requieren tratamientos repetitivos y prolongados en el tiempo (cáncer, cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales, discapacidades, etc.). 1
c) generan severos daños en la salud y la economía familiar de quien las padece.
d) Una parte importante de los gastos están destinados a medicamentos.

Las enfermedades raras son un grupo de patologías que afectan a un número reducido de personas, 1 cada 2.000 habitantes.2 En países con cobertura universal e integral el pool de riesgo (toda la población del país) permite compensar los riesgos individuales con los colectivos. En los sistemas mixtos donde conviven público, privado y seguridad social los fondos aseguradores que tienen una escasa cantidad de afiliados no pueden manejar los riesgos. Por ejemplo una familia hemofílica rompería el equilibrio actuarial existente.
El cáncer se fue convirtiendo en la principal causa de muerte en el mundo, superando las dolencias cardíacas y matando más gente que el Hiv-Sida, malaria y tuberculosis juntas. En el año 2030 el mundo tendrá 27 millones de enfermos y estará obligado a sepultar 17 millones de personas por año afectados por esta dolencia.3 Los especialistas plantean que el cáncer será en breve una epidemia. El paciente crónico complejo y/o frágil supone un 5% de la población y consume el 65% de la totalidad de recursos sanitarios”.4
Como bien señala Federico Tobar 5 “los países que lograron un modelo universal y único de protección social en salud, las catastróficas sólo presentan el desafío de una evaluación tecnológica adecuada y de protocolización de los tratamientos para lograr que los pacientes tengan respuestas homogéneas en calidad”.
Como bien es sabido en la Argentina convivimos con un esquema de cobertura fragmentado que genera serios problemas a los fondos de enfermedad al no poder alcanzar un pool de riesgo de equilibrio donde los riesgos buenos primen sobre los malos. Cuando el riesgo se divide en millones de beneficiarios no hay pacientes caros. Por ejemplo tratar a un paciente con Enfermedad de Gaucher puede costar más de u$s 300.000 dólares al año, esto compromete a un fondo pequeño pero resulta insignificante repartido entre 40 millones de habitantes. 6
La fragmentación política e institucional conduce a una situación de mercado, donde cada asegurador intenta resolver las necesidades de su población en forma individual sin contar con mecanismos solidarios e institucionales.
Las obras sociales sindicales y empresariales a partir del decreto 1615/1996 tienen un instrumento que es la Administración de Programas Especiales, cuya competencia y financiamiento se extraen de la Superintendencia de Servicios de Salud. Fue creado con el objetivo de descargar a las OO.SS. (fondos de enfermedad) de aquellas patologías menos frecuentes y más costosas pero ha carecido durante todos estos años de una gestión técnica sólida en el campo de lo actuarial y médico además de los problemas consabidos de transparencia en la asignación de recursos. Financiar prestaciones y/o tratamientos farmacológicos en base a historias clínicas inexistentes es un hecho muy grave que muestra los problemas de ausencia de controles y sanciones.
Por otra parte y en lo que constituye el mayor fondo de enfermedad del país, el INSSJP quien tiene a su cargo 4,2 millones de personas y cuenta con un nivel de ingresos (más de 15.000 millones de pesos anuales) que le permiten un mayor margen de maniobra para financiar prestaciones especiales incluso para darse el lujo de financiar en forma irracional determinadas prestaciones no siempre costo-efectivas.
Las obras sociales provinciales que están financiadas por los gobiernos provinciales y los empleados públicos se encuentran ante una variedad de casos de diversa dificultad, aquellas más pequeñas no pueden cubrir con los recursos y los gobiernos tienen que financiar o bien recurrir a mecanismos como la lotería provincial para poder realizar trasplantes y otras prestaciones complejas. Las más grandes tienen un margen mayor no obstante están buscando alternativas que les permitan compensar riesgos y coberturas ampliadas. Durante el año 2005 una obra social provincial con aproximadamente 450.000 personas beneficiarias de las cuales sólo 12.000 de ellos gastaban el 36% del total de los recursos. Desde la Presidencia de la COSSPRA se intenta avanzar en el dictado de una ley nacional que encuadre como políticas públicas a ciertas enfermedades de baja incidencia y alto costo. 7
La demanda de salud (tecnologías y medicamentos) no puede ser dejada en libertad de albedrío para que se coordine en forma espontánea por proveedores y pacientes. La asimetría informativa y los incentivos mal ubicados terminarán descargando sobre los fondos de enfermedad los mayores costos por comportamientos oportunistas del prestador y/o del paciente. La ausencia de criterios de regulación y una interpretación sin límites del derecho a la salud abierto con la reforma constitucional de 1994, están impactando progresivamente en el gasto sanitario.
Los seguros requieren programas de seguimiento de los pacientes más riesgosos (diabéticos, hemofílicos, fibroquísticos, etc.) con un sistema de alertas para el mantenimiento de la salud. Identificar grupos de riesgo que son los que requieren más presupuestos y que están sujetos a prescripciones y tratamientos no siempre costo efectivos. Los nuevos modelos de gestión de la enfermedad sin embargo no pueden controlar ni reducir el impacto de enfermedades catastróficas o de baja incidencia que se ven beneficiadas por los desarrollos de la biotecnología y la medicina genómica.
La Argentina como consecuencia de la alta inflación y de la inseguridad jurídica que ya arrastra varios años no tiene un desarrollo del sistema de seguros y reaseguros de salud.
El reaseguro constituye un esquema de superposición de la protección de los riesgos otorgando mayor estabilidad y solvencia al asegurador, que es quien, frente a sus beneficiarios asegurados, tiene la obligación de asumir el coste de las reclamaciones por eventos cubiertos por la cobertura legal. En los últimos tiempos asistimos también a un proceso de judicialización de la medicina como consecuencia de no haber sometido al Programa Médico Obligatorio a un debate más técnico, más amplio y analizando la sustentabilidad de lo financiero y costo efectividad de las prestaciones que allí se incluyen.
Con el Reaseguro se tiende a homogeneizar los valores asegurados y se limitan las responsabilidades asumidas, con lo que se permite el control de la frecuencia de siniestros (probabilidad de ocurrencia), de la intensidad del siniestro (alcance) y de su importe (cuantía), todo lo cual favorece una mayor capacidad y oferta de seguros para poder asumir un mayor espectro de riesgos. En términos sencillos y entendibles podríamos definir al reaseguro como "el seguro del seguro". En el caso de la cobertura de salud que nos ocupa intentaré explicar cómo funciona un reaseguro de un plan de salud.
Se trata de un contrato que suscribe la empresa aseguradora de salud con otra compañía (la reaseguradora), para que cubra parte (o la totalidad) del coste de determinados siniestros de muy baja incidencia pero con un alto costo particular. Es la manera que tienen las entidades aseguradores de asumir riesgos más elevados, como los que se van a ir presentando cada vez con mayor frecuencia considerando los desarrollos científicos tecnológicos en el área de la medicina, en particular el avance de la biotecnológica, la genómica, la nanotecnología y la informática aplicada a resolver problemas de salud muy complejos.
Los fondos de enfermedad (prepagas y obras sociales) han construido sus empresas sobre la base de un paradigma que comienza a tener serios problemas. Asegurar a personas sanas, jóvenes y brindar la prestación cuando la misma es solicitada o reclamada por el asociado correspondiente. Son muy extraños y limitados los casos de aseguradoras que gestionan la salud de la población, que trabajan en prevención, en educación para salud y promoción y que se anticipan a la enfermedad.
Más allá de las prevenciones respecto del incremento de los costos por innovaciones tecnológicas, reclamos judiciales y mayor demanda de los pacientes me permito ser optimista respecto a que en los próximos años asistiremos al desarrollo de instrumentos de reaseguros que permitan gestionar el riesgo sanitario en forma sustentable y superar este serio inconveniente que comienza a impactar cada vez más en las asignaciones presupuestarias de los fondos de enfermedad. La población sana que es la que menos demanda comenzará a tener dificultades para “mantener” su salud si los fondos no toman medidas con premura.
El camino de la racionalidad implica buscar instrumentos que permitan agrupar los riesgos de la población y diluirlos evitando los riesgos de seguir administrando en forma dispersa y fragmentada.

1-Propuesta para un sistema de Cobertura de Enfermedades catastróficas en Argentina. Jorge Colina. Fundación MAPFRE Estudios de Madrid.
2-Enfermedades raras: la organización disminuye la complejidad y mejora resultados Carlos Vassallo y Esteban Lifschitz. 3-Estas son conclusiones del Informe 2008 World Cancer Report divulgado por la Organización Mundial de la Salud.
4-Son los datos que aportó David Baulenas, director médico del Consorcio Hospitalario de Mollet del Vallès, a la mesa de debate sobre colaboración interprofesional en el entorno sanitario, celebrada en Barcelona en el marco del Congreso Europeo de Farmacia, Infarma 2011.
5-¿Qué aprendimos de las reformas de salud? Evidencias de las experiencias internacionales y propuestas para Argentina. Federico Tobar. Fundación Sanatorio Guemes. 2010.
6-Idem cita 5
7-Los nuevos paradigmas de las obra sociales provinciales. Declaraciones del Dr. Antonio La Scaleia. Presidente COSSPRA. Baires Salud.

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