na característica sobresaliente del modelo económico neoliberal es el creciente desempleo y la precarización del trabajo. Existen una gran cantidad de estudios científicos sobre sus repercusiones en las condiciones de salud, pero generalmente no son consideradas en la toma de decisiones políticas. Incluso la reunión mundial sobre determinantes sociales de la salud, realizada en octubre de 2011, apenas las menciona a pesar de realizarse en medio de la crisis.
La expresión más dramática e inmediata de esta política son los suicidios. En Grecia incrementaron 17 por ciento entre 2007 y 2009 y 40 por ciento entre 2010 y 2011, según Lancet.Estos datos deberían llevar a una reflexión sobre la situación mexicana, donde los suicidios subieron 21 por ciento entre 2006 y 2009, y más porque la mitad ocurre entre jóvenes y uno de cada cuatro en personas sin trabajo. Esta asociación entre desempleo y suicidio, particularmente en jóvenes, es sólo uno de los efectos en la salud registrados en la literatura sobre el tema.
Otros estudios demuestran que el desempleo, la inseguridad en el trabajo y su precarización afectan la salud más allá del impacto de la pérdida del ingreso, la caída en la pobreza o la exclusión de los servicios médicos. Si se controla por estas variables resulta que los desempleados tienen una tasa de mortalidad más alta y sufren de una frecuencia mayor de padecimientos crónico-degenerativos y mentales.
El investigador Harvey Brenner demuestra en un estudio clásico una asociación inversa entre el ciclo económico y la mortalidad, es decir, cuando el crecimiento económico se frena sube la mortalidad y viceversa. Mathers y Schofield (1998) han hecho una revisión sistemática del tema en distintos trabajos epidemiológicos. Encuentran cuatro estudios longitudinales o de seguimiento de un grupo que demuestran una mortalidad de 30 y 50 por ciento más alta entre los desempleados que entre la población empleada controlando por factores relevantes.
Estas diferencias se mantienen en relación a la morbilidad tanto en estudios longitudinales como en poblacionales transversales. Sin embargo, la disparidad de morbilidad tiende a ser más amplia, del orden de 50 a 100 por ciento. Los problemas más frecuentes entre los desempleados son padecimientos cardiovasculares y siquiátricos. También encontraron evidencias de que la morbilidad excedente es más alta entre trabajadores jóvenes y mayores de 50 años, así como en grupos socio-económicos vulnerables previo al desempleo.
Resaltan una serie de investigaciones sobre los trastornos en la salud, debido al cierre de centros de trabajo, que constituyen una especie de estudios experimentales, ya que sus resultados en salud son independientes de las características individuales de los trabajadores. Esto estudios también demuestran un incremento de padecimientos cardiovasculares y mentales, que incluso se mantienen aun en el caso de encontrar un nuevo empleo.
La precarización del trabajo se puede analizar en dos vertientes para comprender los mecanismos que llevan a una salud también precaria. La primera se refiere al trabajo propiamente precario realizado por un número grande y creciente de vendedores ambulantes, trabajadores por día, etcétera, que corresponde a los desempleados ocultos. La segunda vertiente es el trabajo en empresas terciarizadas o subrogadas, cada día más frecuentes, que violan sistemáticamente la legislación sobre el contrato y jornada laborales, las medidas de protección y las prestaciones. Estos trabajadores están sometidos a una variedad de riesgos como son: jornadas extenuantes, altos ritmos de trabajo, bajo control sobre su tarea, amenazas de despido, condiciones ambientales nocivas y alta exposición a situaciones peligrosas. Así, el impacto en su salud va desde la fatiga crónica con altos niveles de estrés, que conlleva padecimientos crónico-degenerativos y cardio-vasculares –infarto, hipertensión y diabetes–, el incremento de intoxicaciones y cáncer hasta el aumento de accidentes.
Los sindicatos europeos están en campaña para defender el derecho a un trabajo digno para el proletariado, crecientemente convertido enprecariado. En México es urgente visibilizar los efectos patógenos del modelo económico y combatir el acelerado desgaste físico y síquico de los trabajadores.
Dos diapositivas muy gráficas incluidas en la presentación de Ildefonso Hernández Aguado sobre “Los Condicionantes Sociales de la Salud”, en su conferencia en el IV Encuentro Nacional de Atención al Paciente Crónico en marzo del 2012 en Alicante.
La primera diapositiva son las recomendaciones clásicas relacionadas con estilos de vida para mejorar la salud. Las segundas son unas recomendaciones alternativas de Dave Gordon sobre el mismo tema (1) desde una perspectiva de los determinantes sociales de la salud.
Como la vida misma
Determinantes sociales de la salud y
la enfermedad
Francisco
Maglio
Presidente de la Sociedad Argentina
de Medicina Antropológica, Asociación Médica Argentina,
Buenos Aires, Argentina.
PRIMERA PARTE
Salud
Ya resulta clásica la definición de la Organización Mundial
de la Salud
(OMS): "Es el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de enfermedades".
En una primera lectura, tal definición parece impecable,
pero analizándola en profundidad, aparecen tres inconvenientes:
1) Es utópica: "el completo estado de bienestar..." es imposible, al
menos en esta vida.
2) Es retórica: no sirve operativamente para planificar un programa de salud.
3) Es "medicalizante": esto es lo más grave, ya que todo aquello que
no sea "completo estado de bienestar..." es decir, la cotidianeidad,
pertenece al ámbito de la medicina.
La medicalización [1] no es una
función de la medicina científica, más bien es un requisito funcional de los
sistemas dominantes con el objetivo de control social, a través de funciones de
normatividad, disciplinamiento y estigmatización.
Como efectos de ésta, el Estado se desresponsabiliza de
su función sustantiva y activa de proteger y cuidar la salud de los ciudadanos
y, por otra parte, se "individualiza" en los pacientes la
"culpa" de lo que les sucede en una clara "criminalización de la
víctima" (si te enfermaste, "por algo será")
Los conflictos sociales se transforman en patologías
individuales. Pero también "medicaliza" a los médicos, a través de
sistemas perversos de atención (por ejemplo, asistir a un paciente en cinco o
diez minutos) y a la presión de la industria fármacotecnológica en medicina, a
ejercer una práctica individualista, biologicista, mercantilista, pragmática,
deshumanizada (tanto para el paciente como para el médico) a-histórica y
a-social.
En conclusión, los médicos se ven obligados a
"canjear" quejas sociales por recetas (en especial, psicofármacos);
más que victimarios, víctimas (junto con los pacientes) de un modelo
"médico hegemónico" [2].
Veamos, en cambio, otra definición de salud propuesta por
el X Congreso Catalán de Médicos y Biólogos, Barcelona, 1988: "Salud es la
manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es un bien ser y no un bien-estar" (en obvia alusión a la
definición de la OMS).
Esta definición des-medicaliza a la salud y la considera
un derecho humano y como tal es universal, igualitario, innegociable y un deber
del Estado asegurar su acceso a toda la población.
La concepción neoliberal, en cambio, la considera una
mercancía que debe entrar en las leyes del mercado y cuando esto ocurre los
enfermos se vuelven más enfermos.
En el informe de la OMS, Salud en el Mundo, año 1999, los 10 mejores
países en sistemas de salud justamente son aquellos en que el Estado tiene una
participación activa y sustantiva en este rubro (Francia, Inglaterra, Alemania,
países escandinavos, Cuba, entre otros). Desafortunadamente la Argentina figura en el
puesto 75 sobre un total de 199 países. En definitiva, la salud es una decisión
política.
Enfermedad Consideraré tres dimensiones:
A. - La enfermedad biológica, esto es, la mirada médica, las objetivaciones
medibles, síntomas y signos por registrar.
B. - El padecimiento [3], o sea, la mirada del
propio paciente (apócope de padeciente). La experiencia social de lo vivido
humano como enfermo, las subjetividades dolientes.
C. - El sufrimiento, la construcción social de la enfermedad [4,5] que analiza lo histórico, lo político, lo
ideológico, lo económico y lo social.
De allí que se puede afirmar que las enfermedades tienen
dos causas fundamentales: las necesidades básicas insatisfechas y las
esperanzas frustradas.
Estas causas son el "campo de cultivo" para las
causas "médicas", que no son más que la expresión biológica de la
construcción social de la enfermedad.
Un desocupado se enferma no solamente porque no tiene
acceso a una buena alimentación y a remedios, sino también y fundamentalmente,
porque sistemas políticos injustos le han destrozado la esperanza (y la
posibilidad) de un trabajo digno para mantener decorosamente a su familia. Está
ampliamente aceptada en todos los medios científicos la repercusión psicosocial
sobre los mecanismos defensivos inmunológicos [6].
En los tiempos que corren a las dos ya citadas causas
básicas de enfermedad, cabe agregar una tercera: la corrupción. Esta debe ser visto desde el campo sanitario, más allá
de las consideraciones éticas y sociales, como causa de enfermedad, porque
cuando se "distraen" (para emplear un eufemismo) recursos de salud
para fines menos dignos, cuando no francamente espúreos, hay más gente enferma.
Nos está pasando algo peor que la corrupción, es
acostumbrarnos a la corrupción porque de allí a admirar al corrupto hay un solo
y fácilmente franqueable paso, y de admirarlo premiarlo. Cuando veo no sólo en
nuestro país, que engalan con medallas las solapas de ciertos señores, recuerdo
los versos atribuidos a Benedetti: "En la época de las bárbaras naciones,
de las cruces colgaban los ladrones y ahora en la época de las naciones de las
luces, del pecho de los ladrones cuelgan las cruces". Esto es hablar de
medicina, es hablar profundamente de medicina, porque como decía Carillo.
"Tengo miedo de los médicos que solamente saben
medicina". Quizás inspirado en aquel dictum de Larramendi, filósofo español del siglo XVIII,
"los médicos que solamente saben medicina, ni medicina saben".
Si se toma a la tuberculosis como enfermedad emblemática
de la pobreza, las cifras en nuestro país son elocuentes: 17.000 casos nuevos
por año y una muerte cada 8 horas [7],
correlacionado con el aumento de la pobreza: según el INDEC para el 2000, el
40% de familias con necesidades básicas insatisfechas.
Como puede ser esto en un país que produce 90 millones de
toneladas anuales de alimentos [8], suficientes
para 300 millones de personas y, sin embargo, se muere un chico menor de 5 años
cada 50 minutos [9], fundamentalmente por
desnutrición (aunque los certificados de defunción mencionen neumonía,
meningitis u otras causas "médicas").
Es que estamos viviendo un modelo ideológico (no
económico) que instrumenta la economía para conseguir fines políticos y
sociales de concentración de poderes y riquezas en unos pocos comensales
insaciables con exclusión de muchos espectadores hambrientos.
Los resultados están a la vista: según datos del INDEC,
la brecha entre el 10% más rico y el 10% más pobre en 1986 era de 22 veces y,
para 1999, ascendió a ¡176 veces.
Para un modelo así, la corrupción es un requisito
funcional; el informe de Transparency International publicado en los medios
(Diario La Nación,
15 de Mayo de 2002) sobre 191 países, de menor a mayor corrupción, la Argentina figura en el
puesto 75.
Resulta interesante que los países menos corruptos
coinciden con los de mejor sistema de salud, según el informe de la OMS a que se hizo referencia.
Por lo tanto, no es "natural" la pobreza,
tampoco la enfermedad ni la corrupción; todas ellas son decisiones políticas,
en tanto son construcciones sociales.
No es un problema de falta de recursos, sino de
distribución injusta, inmoral de éstos. De acuerdo con el ya mencionado informe
sobre salud de la OMS,
el 80% de los recursos del área se aplican solamente en el 20% de la población
mundial.
Pero, para esto, según Carillo [10], se necesitan: unidad de comando, coherencia ideológica, administración
transparente y eficiencia de los recursos, circunstancias todas que, por ahora,
brillan por su ausencia.
Según datos de los Ministerios de Salud y de Economía [11], el gasto total en salud para 2002 fue de 26
mil millones de pesos distribuidos según los subsectores: privado 42%, obras
sociales 38% y estatal 20%. Si sumamos estos dos últimos y con las 5 premisas
de Carillo, tendríamos una cápita mensual de 60 pesos para todos los argentinos
que no tienen cobertura privada. Entonces, ¿los recursos son escasos?.
Bibliografía.
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Ministerios de Salud y de Economía de la Nación.
SEGUNDA PARTE Etica y justicia en la distribución de
recursos en salud
Encuadre ideológico
Hay dos posiciones claramente antagónicas: la salud como
derecho humano personalísimo y la salud como mercancía en la economía de
mercado.
Para la primera, jurídicamente es un derecho positivo y
en consecuencia una decisión política en tanto el Estado interviene activa y
sustantivamente para asegurar a toda la población no sólo la promoción y
protección de la salud sino el derecho a la atención de la enfermedad, en forma
igualitaria en cantidad y calidad independientemente de la situación social,
económica o cultural.
En cambio, para la segunda posición ideológica, la salud
entra en el sistema de oferta y demanda. Es un derecho, en términos jurídicos
negativo, esto es que el Estado simplemente tutela la promoción y protección de
la salud, mientras que la atención de la enfermedad entra como mercancía en la
economía de mercado.
Quienes poseen los medios económicos entran en ella y los
que no, serán provistos por la beneficencia pública o privada.
En esta posición la salud de la población también es una
decisión política pero enmarcada por las leyes del mercado. Conviene aquí
recordar lo expresado por Kennelh Arrow, Premio Nobel de Economía en 1963:
"La sola aplicación de las leyes del mercado hace a los enfermos más
enfermos" [1]
En los últimos años se ha profundizado la brecha entre
ricos y pobres [2] como producto de un
proyecto ideológico neoliberal que instrumenta la economía para perseguir fines
políticos y sociales con concentración de saberes, riquezas y poderes en unos
pocos comensales insaciables con exclusión de muchos espectadores hambrientos.
Resultante de este modelo es que el 80% del gasto mundial
en salud se concentre tan sólo en el 20% de la población, teniendo que
arreglarse el 80% restante solamente con el 20% de los recursos [3].
De tal manera que los así llamados "grupos de
riesgo" para enfermarse son en realidad modelos de fragilización social y
esta ideología imperante los convierte de víctimas en culpables de su situación
[4].
Esta culpabilización de la víctima operando moralmente
los estigmatiza con el mensaje, ya clásico, que se "merecen" estar
enfermos: por no trabajar, por no estudiar, por no cuidarse, en fin por no
estar "a la altura" de los sanos, son "candidatos" a
enfermarse [5].
La antropología médica crítica nos muestra el proceso
salud-enfermedad-atención como un constructo social y a su vez su producto,
analizando y mensurando lo histórico, lo ideológico, lo político, lo económico,
lo social y lo cultural en la génesis de dicho proceso [6].
Nada es al azar - en palabras de Borges-: "Todo
encuentro casual es una cita", por lo tanto debe abordarse el mencionado
proceso como la articulación entre construcciones sociales y médicas con
relaciones hegemónicas, para problematizarlo de esta manera como un escenario
político con desiguales relaciones de poder y un "campus" (en el
sentido de Bourdieu) de disputa entre actores sociales [7].
En este aspecto toda decisión política necesita un
encuadre ideológico para el reconocimiento crítico de la construcción social de
la normatividad con sentidos morales de control y estigmatizaron.
También el mismo reconocimiento para las relaciones de
poder que estructuran dicha construcción.
De tal manera los así llamados derechos de los pacientes,
son en realidad derechos humanos en tanto que
los enfermos son primariamente personas y, como tales, en el sentido kantiano,
tienen dignidad y no precio, son sujetos y no objetos, son fines en sí mismos y
no medios.
Plantear los derechos humanos más que desde el discurso
como:
- conflictos en su concreción
- aspiraciones de justicia
- exigencias legales: donde hay una necesidad hay un derecho.
De no ser así los derechos humanos no son más que
"consuelos metafísicos" (R. Rorty)
La salud en tanto derecho humano básico y personalísimo
debe ser:
- universal, absoluto, innegociable, inalienable y positivo, esto es, el Estado
se hace cargo y no simplemente
"tutela".
La dignidad no es un derecho humano más, es la esencia y
fundamento de todos los derechos humanos,
habida cuenta que la dignidad es la no-instrumentalización de la persona.
Jonathan Mann en el X Congreso Mundial sobre Sida en
Japón, 1994, lo definió con claridad meridiana: "Promover y proteger los
derechos humanos es un trabajo tan concreto como cualquier otro trabajo en el
campo de la salud"
Propuestas
Un programa de salud debería basarse en los siguientes principios éticos:
1.- Universalidad
En tanto la salud es un derecho humano principalísimo ninguna persona puede
quedar excluida. No hay para esto excusas económicas o políticas.
El país gasta en salud el 8% de su Producto Bruto
Interno, pero en un sistema inequitativo, perverso y corrupto de distribución
de recursos. Costa Rica con una inversión de quinientos dólares menos per
cápita, tiene la mitad de mortalidad infantil [2].
En la distribución de recursos debe evitarse cualquier
"focalización". Asistencialismo sin fuentes de trabajo, es
humillación.
2.- Igualdad
No hay una salud de mínimos y una salud de máximos, es como decir una salud
"villera" y una salud "VIP". Toda persona,
independientemente de su condición social, económica y cultural tiene derecho a
la mejor calidad de atención. La misma siempre es de máxima, no hay poca salud
o mucha salud, hay salud o no hay salud.
Muchas veces la atención primaria de la salud se
convierte en una atención "primitiva" de la salud, con niveles
mínimos e insuficientes de atención, invocando escasez de recursos.
Según el gasto que hemos mencionado para Argentina cabe
preguntarse: ¿escasez para quiénes? ¿para todos o para los desposeídos?
3.- Equidad
Siguiendo el segundo principio de la teoría de la justicia de John Rawls, la equidad
en la distribución de los recursos debe ofrecer algo menos a los que de por sí
tienen más, para de esta forma poder dar más a los que de por sí tienen menos.
Más aún, siguiendo el tercer principio de la teoría en cuestión, el de la
diferencia, ésta es éticamente aceptable si beneficia al más desposeído [9].
4.-Participación La comunidad es nuestra auditora
"natural" y como tal debe participar en todas las etapas de una
política de salud, tanto en la planificación, como en la ejecución y en la
evaluación.
Pero participar significa intervenir en la toma de
decisiones, de no ser así es retomar a viejas propuestas materialistas y
funcionalistas que no hacen más que cumplir funciones de control social,
legitimación de la subalternidad y abaratamiento [10].
En la experiencia de Oregon en USA, se demostró que
cuando la gente decidía cómo distribuir los recursos en salud, no solamente
éstos alcanzaron sino que aumentó sustancialmente el grado de satisfacción de
los propios usuarios [11].
5 - Solidaridad
La resignación y la desesperanza son malas consejeras. La solución vendrá con
el ejercicio de la solidaridad. Esta deberá implementarse en tres nivelea.
a- Nivel macro:
La solidaridad debe constituirse en una estrategia política para una
redistribución equitativa del ingreso a fin de revertir la penosa e inmoral
situación en nuestro país que en los últimos diez años fueron transferidos al
20% más rico treinta y cinco mil millones de dólares y sustraídos veinticuatro
mil millones al 20% más pobre [12].
Se necesita una decisión política para revertir esta
situación, por ejemplo, implementar la Tasa Tobin en las transacciones financieras sin
fines productivos, volcando ese producto en educación y salud como propone
ATTAC (Asociación para la aplicación de Tasa Tobin y ayuda al ciudadano) [13].
Otro ejemplo: en nuestro país los impuestos que gravan la
producción y el consumo representan el 11 % del Producto Bruto Interno,
mientras que los que gravan la renta y la riqueza personal son el 2% del mismo.
Apelando a la metáfora podría definirse a esta política
tributaria como el juego del “Jenga” se sacan los de abajo y se los ponen
arriba.
Revertir esta situación seria una estrategia política de
la solidaridad, como también implementar un I.V.A. discriminado con valores muy
bajos o nulos para consumos de primera necesidad y altos para objetos
suntuarios, para que los que tienen más paguen más y los que tienen menos,
paguen menos y no como ahora que es al revés. No es lo mismo el 21% para leche
que para un tapado de visón.
b.- Nivel meso:
Promocionar y proteger las redes sociales con las organizaciones intermedias
elegidas y constituidas democráticamente. En palabras de Joseph Conrad:
"En la invencible convicción de redes solidarias que entretejen
innumerables corazones" (Encyclopaedia Britannica 1969; 6: 364-365).
Esta participación comunitaria debe encararse en términos
de control político, para superar lo reivindicativo y constituirse en el eje
central de la transformación sociocultural y económica [10].
Como profesionales y técnicos nuestras funciones deben
ser de promoción, asesoría y supervisión de dichas organizaciones,
absteniéndonos de lodo tipo de control social o ideológico, respetando sus
procesos de autonomía y de autogestión. Aquí también se necesita una decisión
política de invertir en el tercer sector ya que se ha demostrado que por cada
millón de dólares invertido en industria pesada se generan treinta empleos,
mientras que la misma cifra invertida en el sector social crea trescientos
cincuenta puestos de trabajo [14].
c - Nivel micro:
Incorporar la solidaridad en nuestra cotidianeidad, tratando a compañeros de
trabajo y a enfermos con la misma diligencia, dignidad y respeto con que nos
dirigimos a nuestros superiores.
Generar estrategias de oposición a las injusticias
sociales desde los mismos sectores marginados, sin copiar estructuras
coercitivas del poder. En el sentido de Foucault se trata de no enamorarse del
poder resistiendo a sus mecanismos de seducción [15].
Como trabajadores de la salud se nos presenta una nueva
función, una función profética, esto es denunciantes de las injusticias como
primer paso al camino de la justicia.
Durante años hemos confortado a los afligidos y debemos
seguir así, pero agregando la función profética de afligir a los confortados.
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- Integrante del Comité de Bioética,
Hospital F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
- Doctor en Medicina. Universidad de Buenos Aires.
- Diplomado en Salud Pública. Universidad de Buenos Aires.
- Especialista en Terapia Intensiva. Universidad de Buenos Aires.
- Profesor en el Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud. Asociación
de Médicos Municipales de la
Ciudad de Buenos Aires.
- Presidente de la
Sociedad Argentina de Medicina Antropológica (Asociación
Médica Argentina).
