Dr. Ramón Carrillo
1º Ministro de Salud de la Nación Arg
entina
lunes, 28 de noviembre de 2011
Medicina y Salud
“La medicina no solo debe curar enfermos sino enseñar al pueblo a vivir, a vivir en Salud y tratar que la vida se prolongue y sea digna de ser vivida”
Dr. Ramón Carrillo
1º Ministro de Salud de la Nación Arg
entina
Dr. Ramón Carrillo
1º Ministro de Salud de la Nación Arg
entina
domingo, 13 de noviembre de 2011
sábado, 8 de octubre de 2011
domingo, 2 de octubre de 2011
martes, 20 de septiembre de 2011
Sin Remedio.
Domingo, 18 de septiembre de 2011
A la pildorita
Por Cristian Carrillo
pagina12.com.ar/diario/suplementos/cash
“Hoy existen desarrollos científicos que permiten salvarle la vida a un enfermo de sida. El paquete cuesta 12 mil dólares por año en los países desarrollados. La Fundación Clinton, la Fundación Gates y la Organización Mundial de la Salud (OMS) firmaron un acuerdo de producción masiva con ocho laboratorios de la India y lograron bajar el precio a 300 dólares. Esos son los márgenes que maneja la industria.” Con este ejemplo, el economista y asesor de la OMS, Bernardo Kliksberg, sintetizó a Cash la problemática de índole ética y económica que existe detrás del negocio de los grandes laboratorios. En el mundo, sólo diez empresas controlan casi el 60 por ciento del mercado de medicamentos, estableciendo precios monopólicos con el argumento de la propiedad intelectual.
La Argentina le ganó una batalla a esa concentración a partir de la ley de genéricos y la condición impuesta a los laboratorios de producir en el país aquellos medicamentos sobre los que pretendan una patente. Sin embargo, todavía quedan otras por librar. El trabajo para una mayor concientización en el uso de estas herramientas y la necesidad de seguir profundizando la sustitución de importaciones son algunas de éstas, para que se establezca el medicamento como “un bien social”, como se dispuso en la denominada ley Oñativia, de 1964.
La noción de monopolio intelectual deviene de la antigua Grecia, pero no fue utilizada hasta la Revolución Industrial británica, cuando los inventores de la máquina textil demandaron “protección”. Actualmente, las patentes alcanzan desde genes hasta fragmentos de ADN y líneas celulares humanas. “Como en otras áreas del sistema económico mundial contemporáneo, existe un lobby feroz que lucha a brazo partido para que las patentes duren el mayor tiempo posible, e incluso para que haya restricciones posteriores de algún tipo cuando se liberen”, señala Kliksberg.
En los países que cuentan con un sistema de patentes, las firmas farmacéuticas que descubren nuevos productos los ingresan en el mercado bajo un determinado nombre comercial o marca. Durante este período, las marcas originales son posicionadas fuertemente en el mercado y tanto médicos como farmacéuticos y consumidores se acostumbran a su utilización, dificultando el acceso de otros medicamentos similares, aun después de expirada la vigencia de las patentes.
El poder de mercado de las marcas se refleja en los precios. Los productos de marca son 11,5 veces más caros que los genéricos. En algunos casos excepcionales, la diferencia llega hasta 50 o 100 veces. Esto explica por qué las firmas farmacéuticas gastan mucho dinero en marketing y publicidad, y menos en desarrollo. Los recursos destinados a venta son de alrededor del 25 por ciento del costo total de los laboratorios, mientras que en desarrollo sólo los líderes mundiales alcanzan la mitad de ese guarismo.
Un estudio realizado por la Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria, el Estudio Multicéntrico, la Universidad Maimónides y el Instituto de Investigación de Ciencias Sociales de la Universidad del Salvador demostró que la utilización del nombre genérico involucra un ahorro de 660 millones de pesos al año. “Esta realidad debilita el argumento que los patentistas a ‘ultranza’ utilizan para justificar el monopolio de la explotación y los altos precios”, señala el ex ministro de Salud, Ginés González García, y las economistas Catalina de la Puente y Sonia Tarragona en el libro Medicamentos, Salud, Política y Economía.
La imposición por conservar esta modalidad de negocios proviene de los grandes laboratorios multinacionales, que a pesar de la crisis financiera internacional mantienen una tasa de ganancia superior al 20 por ciento, siendo la industria más rentable de Wall Street. Paradójicamente, Estados Unidos fue uno de los principales países en establecer un mercado integral de genéricos. “Las drogas genéricas hacen que la salud americana sea mucho más accesible”, aseguraba en octubre de 2002 el entonces presidente estadounidense George W. Bush. Sin embargo, como toda la política de ese país, mantiene estándares internos y externos bien diferentes. Centroamérica es un ejemplo de ello: los medicamentos genéricos no pueden penetrar en esos países porque las condiciones de firma de tratados comerciales bilaterales con los Estados Unidos se lo impiden.
Nuevas recetas
“En la Argentina, durante la administración de Ginés González García en Salud, se libró una dura batalla, y se ganó. Hoy los medicamentos genéricos son obligatorios en las recetas médicas. Los médicos tienen que prescribirlos de esa forma”, indica Kliksberg, aunque muchos profesionales no lo cumplen. La Argentina junto con Brasil y Uruguay son los únicos países donde existe esa obligatoriedad. El programa de distribución gratuita de medicamentos Remediar es, además, uno de los más importantes del mundo en cuanto a volumen de entrega. Por su parte, en los primeros meses de la presidencia de Néstor Kirchner se avanzó sobre otro punto neurálgico de esta industria: las patentes se otorgan al laboratorio bajo la condición de que produzcan el medicamento en el país. “Fue un lobby tremendo. Recibimos muchos ataques por parte de las industria extranjera y local”, recuerda el ex ministro Ginés González García en diálogo con Cash.
Durante la década del ’90 se inició una primera instancia del debate que enfrentó a los laboratorios nacionales con las multinacionales. La disputa giró en torno de la cláusula de fabricación local –que no aparecería hasta diciembre de 2003–, los riesgos de las licencias compulsivas y la posibilidad de una suba en los precios. Hasta ese momento, las empresas locales se habían limitado a copiar y comercializar innovaciones producidas en los países centrales. “Los laboratorios plagian las fórmulas de los medicamentos y los comercializan al mismo precio, siendo sus ganancias mayores que las de los inventores, por el hecho de no haber invertido recursos en investigación y desarrollo”, fue la defensa que esbozó Pablo Challú, ex directivo de Cilfa (cámara de los laboratorios nacionales), y actual secretario de la Unión Industrial de la provincia de Buenos Aires.
Con la Ley de Patentes –que fue aprobada en 1995 y entró en vigencia en octubre de 2000– se les aseguró a las corporaciones transnacionales ampliar su cuota de mercado, vendiendo medicamentos en exclusividad o cobrando royalties a empresas locales. Esa norma sólo amplió el diferencial de precios, mientras que los grandes laboratorios se dedicaban a importar los medicamentos. De las 40 compañías extranjeras que operaban en el país hasta 2002, quince se dedicaban exclusivamente a importar productos. Las compras externas pasaron de un 12 por ciento en 1992 a 43 por ciento diez años después. La ley generó así una sustitución de los productos locales por más importaciones.
La crisis socioeconómica de 2001 produjo un fuerte cimbronazo en toda la estructura productiva del país, arrastrando también al sistema sanitario al borde del colapso. La gente con escasos recursos no podía acceder a los medicamentos. En ese momento se lanza la Ley de Genéricos y el plan Remediar, que lograron estabilizar el mercado, permitiendo a los laboratorios locales recuperar parte del terreno perdido en los ’90. Ambas medidas dieron cobertura a 54 presentaciones, que representaban el 80 por ciento de las consultas médicas. “La ley de prescripción por nombre genérico mejoró el acceso porque hizo bajar los precios. Pero es una batalla permanente de concientización”, señaló González García. En cuanto al plan Remediar, el ex ministro y actual embajador argentino en Chile aseguró que no existe otro ejemplo de “esa envergadura”. “Alcanza a unos 15 millones de personas y su costo anual para el Estado nacional es de 2 dólares por habitante”, apuntó.
Made in Argentina
El mercado de fármacos argentino es uno de los más importantes del mundo en cuanto a abastecimiento interno y consumo. Es el cuarto país a nivel mundial en consumo de medicamentos por habitante, con un promedio de 186 dólares anuales. También es uno de los cuatro que mantienen más de la mitad de la demanda local abastecida por laboratorios locales. Sin embargo, la recuperación sostenida de la industria nacional no se dio hasta la modificación de la Ley de Patentes, que se produjo en diciembre de 2003. Esta norma dispuso que para extender una patente por veinte años, los laboratorios deben producir ese nuevo producto en el país. La modificación contempla desde una carga de prueba hasta el patentamiento de microorganismos, patentes transitorias y la protección de datos de pruebas contra un uso comercial ilegal u otras variantes. En la práctica, este cambio, que sólo figura en la legislación de Brasil y Uruguay, impidió que los laboratorios extranjeros desplacen sus plantas a países con menor costo de producción.
“Brasil sacó la Ley de Patentes dos años después que la nuestra (1995) y allí obliga a producir todo lo que se consume dentro de su territorio. Esto condujo a una fuerte migración al país vecino”, señaló a este suplemento un directivo de Cilfa. Actualmente, la tendencia se revirtió. Incluso se informó en las últimas semanas que un laboratorio estadounidense se radicará en la Argentina para producir medicamentos que luego venderá en su país de origen. También hubo intenciones de compra de firmas locales. La multinacional Roche llegó a ofrecer 2400 millones de dólares por Roemmers. Antes, Roemmers había adquirido las plantas de Roche en el año 2000. Este laboratorio nacional no tiene invento patentado, pero sí una enorme fuerza de venta doméstica. Rechazó la propuesta, en tanto que adquiría las instalaciones de Brystol Myers Squibb (2005) y las de Valeant (2008).
La industria logró desde 2003 una fuerte recuperación. Las exportaciones muestran una tendencia creciente y las empresas están diversificando destinos. Existen 230 laboratorios registrados y 110 plantas industriales. Los diez primeros laboratorios explican el 42 por ciento de las ventas. La actividad registra un importante déficit estructural. La producción nacional fue de 3466 millones de dólares en 2010, de los cuales se exportaron 691 millones. El consumo interno es de 4341 millones de dólares y las importaciones ascendieron a 1566 millones. De esta manera, el 58 por ciento del mercado doméstico se abastece de laboratorios nacionales. La industria farmacológica local tiene una estructura transformadora moderna, siendo importados los principios activos, principalmente de China e India. En los últimos años, la industria pudo aumentar 116 por ciento los envíos de estas materias primas, aunque crecieron en un 229 por ciento las importaciones de medicamentos.
Los laboratorios de capitales nacionales mantuvieron su participación a través de estrategias de concentración y de alianza con multinacionales. Esto mantiene una estructura de poder de las grandes compañías que, en su mayoría, prefieren importar los productos antes que producirlos en el país. A esta situación se suma además el impacto en los consumidores de la imposición mediática de sus marcas. Esta batalla es librada en el campo de la publicidad. Numerosos trabajos han demostrado los efectos de la publicidad sobre las prescripciones y los consumidores, generando un patrón de comportamiento de la demanda bastante alejado de las necesidades reales. Además de la pelea cultural para sortear el bombardeo mediático, también deben llevarse a cabo medidas tendientes a desconcentrar el sector y fomentar la producción local. “El Estado generó un mercado interno del orden de 4400 millones de dólares, por lo que ese mismo Estado va a exigir ahora producción en territorio”, sostuvo la ministra de Industria, Débora Giorgi. En esa línea, en julio último, el Congreso promulgó una ley que declara de interés nacional la investigación y producción pública de medicamentos, vacunas y productos médicos. El objetivo es promover el acceso a medicamentos y propiciar el desarrollo científico y tecnológico. La medida se encuentra en análisis del Ministerio de Salud para su reglamentación. “No puede ser que el mercado sea el único motor para la invención y el conocimiento porque, de ser así, no habrá investigación en enfermedades de pobres”, sentenció González García
A la pildorita
Por Cristian Carrillo
pagina12.com.ar/diario/suplementos/cash
“Hoy existen desarrollos científicos que permiten salvarle la vida a un enfermo de sida. El paquete cuesta 12 mil dólares por año en los países desarrollados. La Fundación Clinton, la Fundación Gates y la Organización Mundial de la Salud (OMS) firmaron un acuerdo de producción masiva con ocho laboratorios de la India y lograron bajar el precio a 300 dólares. Esos son los márgenes que maneja la industria.” Con este ejemplo, el economista y asesor de la OMS, Bernardo Kliksberg, sintetizó a Cash la problemática de índole ética y económica que existe detrás del negocio de los grandes laboratorios. En el mundo, sólo diez empresas controlan casi el 60 por ciento del mercado de medicamentos, estableciendo precios monopólicos con el argumento de la propiedad intelectual.
La Argentina le ganó una batalla a esa concentración a partir de la ley de genéricos y la condición impuesta a los laboratorios de producir en el país aquellos medicamentos sobre los que pretendan una patente. Sin embargo, todavía quedan otras por librar. El trabajo para una mayor concientización en el uso de estas herramientas y la necesidad de seguir profundizando la sustitución de importaciones son algunas de éstas, para que se establezca el medicamento como “un bien social”, como se dispuso en la denominada ley Oñativia, de 1964.
La noción de monopolio intelectual deviene de la antigua Grecia, pero no fue utilizada hasta la Revolución Industrial británica, cuando los inventores de la máquina textil demandaron “protección”. Actualmente, las patentes alcanzan desde genes hasta fragmentos de ADN y líneas celulares humanas. “Como en otras áreas del sistema económico mundial contemporáneo, existe un lobby feroz que lucha a brazo partido para que las patentes duren el mayor tiempo posible, e incluso para que haya restricciones posteriores de algún tipo cuando se liberen”, señala Kliksberg.
En los países que cuentan con un sistema de patentes, las firmas farmacéuticas que descubren nuevos productos los ingresan en el mercado bajo un determinado nombre comercial o marca. Durante este período, las marcas originales son posicionadas fuertemente en el mercado y tanto médicos como farmacéuticos y consumidores se acostumbran a su utilización, dificultando el acceso de otros medicamentos similares, aun después de expirada la vigencia de las patentes.
El poder de mercado de las marcas se refleja en los precios. Los productos de marca son 11,5 veces más caros que los genéricos. En algunos casos excepcionales, la diferencia llega hasta 50 o 100 veces. Esto explica por qué las firmas farmacéuticas gastan mucho dinero en marketing y publicidad, y menos en desarrollo. Los recursos destinados a venta son de alrededor del 25 por ciento del costo total de los laboratorios, mientras que en desarrollo sólo los líderes mundiales alcanzan la mitad de ese guarismo.
Un estudio realizado por la Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria, el Estudio Multicéntrico, la Universidad Maimónides y el Instituto de Investigación de Ciencias Sociales de la Universidad del Salvador demostró que la utilización del nombre genérico involucra un ahorro de 660 millones de pesos al año. “Esta realidad debilita el argumento que los patentistas a ‘ultranza’ utilizan para justificar el monopolio de la explotación y los altos precios”, señala el ex ministro de Salud, Ginés González García, y las economistas Catalina de la Puente y Sonia Tarragona en el libro Medicamentos, Salud, Política y Economía.
La imposición por conservar esta modalidad de negocios proviene de los grandes laboratorios multinacionales, que a pesar de la crisis financiera internacional mantienen una tasa de ganancia superior al 20 por ciento, siendo la industria más rentable de Wall Street. Paradójicamente, Estados Unidos fue uno de los principales países en establecer un mercado integral de genéricos. “Las drogas genéricas hacen que la salud americana sea mucho más accesible”, aseguraba en octubre de 2002 el entonces presidente estadounidense George W. Bush. Sin embargo, como toda la política de ese país, mantiene estándares internos y externos bien diferentes. Centroamérica es un ejemplo de ello: los medicamentos genéricos no pueden penetrar en esos países porque las condiciones de firma de tratados comerciales bilaterales con los Estados Unidos se lo impiden.
Nuevas recetas
“En la Argentina, durante la administración de Ginés González García en Salud, se libró una dura batalla, y se ganó. Hoy los medicamentos genéricos son obligatorios en las recetas médicas. Los médicos tienen que prescribirlos de esa forma”, indica Kliksberg, aunque muchos profesionales no lo cumplen. La Argentina junto con Brasil y Uruguay son los únicos países donde existe esa obligatoriedad. El programa de distribución gratuita de medicamentos Remediar es, además, uno de los más importantes del mundo en cuanto a volumen de entrega. Por su parte, en los primeros meses de la presidencia de Néstor Kirchner se avanzó sobre otro punto neurálgico de esta industria: las patentes se otorgan al laboratorio bajo la condición de que produzcan el medicamento en el país. “Fue un lobby tremendo. Recibimos muchos ataques por parte de las industria extranjera y local”, recuerda el ex ministro Ginés González García en diálogo con Cash.
Durante la década del ’90 se inició una primera instancia del debate que enfrentó a los laboratorios nacionales con las multinacionales. La disputa giró en torno de la cláusula de fabricación local –que no aparecería hasta diciembre de 2003–, los riesgos de las licencias compulsivas y la posibilidad de una suba en los precios. Hasta ese momento, las empresas locales se habían limitado a copiar y comercializar innovaciones producidas en los países centrales. “Los laboratorios plagian las fórmulas de los medicamentos y los comercializan al mismo precio, siendo sus ganancias mayores que las de los inventores, por el hecho de no haber invertido recursos en investigación y desarrollo”, fue la defensa que esbozó Pablo Challú, ex directivo de Cilfa (cámara de los laboratorios nacionales), y actual secretario de la Unión Industrial de la provincia de Buenos Aires.
Con la Ley de Patentes –que fue aprobada en 1995 y entró en vigencia en octubre de 2000– se les aseguró a las corporaciones transnacionales ampliar su cuota de mercado, vendiendo medicamentos en exclusividad o cobrando royalties a empresas locales. Esa norma sólo amplió el diferencial de precios, mientras que los grandes laboratorios se dedicaban a importar los medicamentos. De las 40 compañías extranjeras que operaban en el país hasta 2002, quince se dedicaban exclusivamente a importar productos. Las compras externas pasaron de un 12 por ciento en 1992 a 43 por ciento diez años después. La ley generó así una sustitución de los productos locales por más importaciones.
La crisis socioeconómica de 2001 produjo un fuerte cimbronazo en toda la estructura productiva del país, arrastrando también al sistema sanitario al borde del colapso. La gente con escasos recursos no podía acceder a los medicamentos. En ese momento se lanza la Ley de Genéricos y el plan Remediar, que lograron estabilizar el mercado, permitiendo a los laboratorios locales recuperar parte del terreno perdido en los ’90. Ambas medidas dieron cobertura a 54 presentaciones, que representaban el 80 por ciento de las consultas médicas. “La ley de prescripción por nombre genérico mejoró el acceso porque hizo bajar los precios. Pero es una batalla permanente de concientización”, señaló González García. En cuanto al plan Remediar, el ex ministro y actual embajador argentino en Chile aseguró que no existe otro ejemplo de “esa envergadura”. “Alcanza a unos 15 millones de personas y su costo anual para el Estado nacional es de 2 dólares por habitante”, apuntó.
Made in Argentina
El mercado de fármacos argentino es uno de los más importantes del mundo en cuanto a abastecimiento interno y consumo. Es el cuarto país a nivel mundial en consumo de medicamentos por habitante, con un promedio de 186 dólares anuales. También es uno de los cuatro que mantienen más de la mitad de la demanda local abastecida por laboratorios locales. Sin embargo, la recuperación sostenida de la industria nacional no se dio hasta la modificación de la Ley de Patentes, que se produjo en diciembre de 2003. Esta norma dispuso que para extender una patente por veinte años, los laboratorios deben producir ese nuevo producto en el país. La modificación contempla desde una carga de prueba hasta el patentamiento de microorganismos, patentes transitorias y la protección de datos de pruebas contra un uso comercial ilegal u otras variantes. En la práctica, este cambio, que sólo figura en la legislación de Brasil y Uruguay, impidió que los laboratorios extranjeros desplacen sus plantas a países con menor costo de producción.
“Brasil sacó la Ley de Patentes dos años después que la nuestra (1995) y allí obliga a producir todo lo que se consume dentro de su territorio. Esto condujo a una fuerte migración al país vecino”, señaló a este suplemento un directivo de Cilfa. Actualmente, la tendencia se revirtió. Incluso se informó en las últimas semanas que un laboratorio estadounidense se radicará en la Argentina para producir medicamentos que luego venderá en su país de origen. También hubo intenciones de compra de firmas locales. La multinacional Roche llegó a ofrecer 2400 millones de dólares por Roemmers. Antes, Roemmers había adquirido las plantas de Roche en el año 2000. Este laboratorio nacional no tiene invento patentado, pero sí una enorme fuerza de venta doméstica. Rechazó la propuesta, en tanto que adquiría las instalaciones de Brystol Myers Squibb (2005) y las de Valeant (2008).
La industria logró desde 2003 una fuerte recuperación. Las exportaciones muestran una tendencia creciente y las empresas están diversificando destinos. Existen 230 laboratorios registrados y 110 plantas industriales. Los diez primeros laboratorios explican el 42 por ciento de las ventas. La actividad registra un importante déficit estructural. La producción nacional fue de 3466 millones de dólares en 2010, de los cuales se exportaron 691 millones. El consumo interno es de 4341 millones de dólares y las importaciones ascendieron a 1566 millones. De esta manera, el 58 por ciento del mercado doméstico se abastece de laboratorios nacionales. La industria farmacológica local tiene una estructura transformadora moderna, siendo importados los principios activos, principalmente de China e India. En los últimos años, la industria pudo aumentar 116 por ciento los envíos de estas materias primas, aunque crecieron en un 229 por ciento las importaciones de medicamentos.
Los laboratorios de capitales nacionales mantuvieron su participación a través de estrategias de concentración y de alianza con multinacionales. Esto mantiene una estructura de poder de las grandes compañías que, en su mayoría, prefieren importar los productos antes que producirlos en el país. A esta situación se suma además el impacto en los consumidores de la imposición mediática de sus marcas. Esta batalla es librada en el campo de la publicidad. Numerosos trabajos han demostrado los efectos de la publicidad sobre las prescripciones y los consumidores, generando un patrón de comportamiento de la demanda bastante alejado de las necesidades reales. Además de la pelea cultural para sortear el bombardeo mediático, también deben llevarse a cabo medidas tendientes a desconcentrar el sector y fomentar la producción local. “El Estado generó un mercado interno del orden de 4400 millones de dólares, por lo que ese mismo Estado va a exigir ahora producción en territorio”, sostuvo la ministra de Industria, Débora Giorgi. En esa línea, en julio último, el Congreso promulgó una ley que declara de interés nacional la investigación y producción pública de medicamentos, vacunas y productos médicos. El objetivo es promover el acceso a medicamentos y propiciar el desarrollo científico y tecnológico. La medida se encuentra en análisis del Ministerio de Salud para su reglamentación. “No puede ser que el mercado sea el único motor para la invención y el conocimiento porque, de ser así, no habrá investigación en enfermedades de pobres”, sentenció González García
viernes, 16 de septiembre de 2011
60 % de las muertes por ECNT
De acuerdo con un estudio de la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares o respiratorias, se han convertido en la principal causa de mortandad en todo el mundo.
Para la OMS, el causante de esta situación no es más que el estilo de vida que lleva la mayoría de las personas en el mundo, hábitos como el sedentarismo y el consumo de comida insana.
Según el informe presentado, las enfermedades no transmisibles son las causantes de más del 60 por ciento de las 57 millones de muertes que hubo en el mundo durante 2008.
El porcentaje de muertes por enfermedades no transmisibles quedó de la siguiente manera, según datos presentados por la OMS: Enfermedades cardiovasculares, 48%; Problemas respiratorios, 12%; Cáncer, 12%; Diabetes, 3%.
Para la OMS, la dieta es un factor muy importante para el alza de estas enfermedades, ya que ahora se consume más azúcar que antes, además de grasas saturadas y sal, que en grandes cantidades son generadoras de problemas como el alza de los niveles de azúcar y colesterol en la sangre, además de enfermedades como hipertensión arterial.
Además, el índice de masa corporal se ha duplicado en los últimos treinta años, además de que los índices de sobrepeso han aumentado dramáticamente en muchos países del mundo. De tal manera que los decesos por estas enfermedades ocurrieron en personas menores de 60 años, y un 90 por ciento de éstas ocurrieron en países de bajos ingresos.
Una de las razones para el aumento de muertes prematuras en países en desarrollo es que con dichas economías es más difícil llevar una dieta sana y resulta más barato comer comida saturada en grasas, sales y azúcares, indica la OMS.
Por su parte, Douglas Betcher, director de la Iniciativa anti-tabaco de la OMS, indicó que este tipo de enfermedades colapsan los servicios médicos de los gobiernos, ya que su atención significa un gasto de millones de dólares, así que consideró urgente apurar el avance en la prevención de estas enfermedades.
Los sistemas de salud luchan por reducir el impacto de las patologías cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes. La ONU realizará una cumbre en Nueva York con especialistas de todo el mundo.
De la Redacción de El Litoral
area@ellitoral.com
Las cuatro enfermedades no transmisibles principales —cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas y diabetes— matan a tres de cada cinco personas en el mundo, y causan un gran daño socioeconómico, en especial en los países en desarrollo. Por eso, el 19 y 20 de septiembre se realizará en Nueva York la Cumbre de las Naciones Unidas sobre las Enfermedades No Transmisibles (ENT).
En la Argentina, la mala noticia es que empeoraron los indicadores de los factores de riesgo de las ENT, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo que realizó el Ministerio de Salud de la Nación en el 2009.
Las cifras preocupan. El 53,4% de la población adulta tiene exceso de peso, el 54,9% realiza actividad física insuficiente y sólo el 4,8% de la población consume la cantidad de frutas y verduras diarias recomendada por la OMS.
El consumo de tabaco, aunque disminuyó, sigue siendo uno de los más alto de América, con un 30% de la población adulta fumadora. Y el consumo de sal promedio es de 12 gramos por día, cuando se recomienda 5 gramos, como máximo. Esta es una de las causas de que un tercio de los argentinos sean hipertensos (se estima que esta es la causa de muerte de 50.000 argentinos por año).
A nivel global, las enfermedades no transmisibles son la principal causa de mortalidad y discapacidad. Representan alrededor del 60% de todas las causas de muerte y son responsables del 44% de los fallecimientos prematuros en el mundo (alrededor de 35 millones de muertes anuales, de las cuales el 80% se producen en países de bajos y medianos ingresos).
La OMS estima que las muertes debidas a las ENT aumentarán un 17% en los próximos diez años en todo el mundo. En 2008, sólo el cáncer fue la causa de 7,6 millones de muertes, esta cifra es más que el VIH/Sida, la malaria y la tuberculosis juntos. A pesar de esta situación, las ENT sólo reciben el 0,5% de los fondos destinados a la asistencia global al desarrollo.
La prevención es clave
Los cuatro factores de riesgo más importantes de las ENT son el uso de tabaco, los hábitos alimentarios inadecuados, el sedentarismo y el abuso de alcohol, todos ellos determinantes sociales evitables y prevenibles.
- En el caso del cigarrillo, se calcula que aproximadamente 6 millones de personas mueren como consecuencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco ajeno. Hay estudios que estiman que fumar causa el 71% del total de los casos de cáncer al pulmón, el 42% de las enfermedades crónicas respiratorias y casi el 10% de las enfermedades cardiovasculares.
- La falta de actividad física es otro problema grave. Las personas que no realizan actividad física tienen entre un 20% y un 30% de mayor riesgo de mortalidad, especialmente por aumento del riesgo de hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer de mama y colon y depresión.
- La mala alimentación aumenta la prevalencia de ENT por mecanismos tales como el aumento de la presión arterial, la glucemia, las alteraciones del perfil de lípidos sanguíneos, el sobrepeso y la obesidad. Aunque las muertes por ENT se dan principalmente en la edad adulta, los riesgos asociados a las dietas malsanas comienzan en la niñez y se acumulan a lo largo de toda la vida.
- Unas 2,7 millones de muertes anuales son atribuibles a una ingesta insuficiente de frutas y verduras, según la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, el alto consumo de grasas saturadas y trans está relacionado con enfermedades cardiovasculares.
Tabaco. En la Argentina, el 30% de los adultos fuma. Es uno de los más altos del continente y un grave problema de salud pública. Foto: Archivo/Mauricio Garín 54,9 por ciento de los argentinos no realiza suficiente actividad física. El 53,4 de la población adulta tiene exceso de peso.
12 gramos diarios. Ésa es la cantidad de sal promedio que se consume en el país por habitante. Es más del doble de lo que recomienda la OMS.
Para la OMS, el causante de esta situación no es más que el estilo de vida que lleva la mayoría de las personas en el mundo, hábitos como el sedentarismo y el consumo de comida insana.
Según el informe presentado, las enfermedades no transmisibles son las causantes de más del 60 por ciento de las 57 millones de muertes que hubo en el mundo durante 2008.
El porcentaje de muertes por enfermedades no transmisibles quedó de la siguiente manera, según datos presentados por la OMS: Enfermedades cardiovasculares, 48%; Problemas respiratorios, 12%; Cáncer, 12%; Diabetes, 3%.
Para la OMS, la dieta es un factor muy importante para el alza de estas enfermedades, ya que ahora se consume más azúcar que antes, además de grasas saturadas y sal, que en grandes cantidades son generadoras de problemas como el alza de los niveles de azúcar y colesterol en la sangre, además de enfermedades como hipertensión arterial.
Además, el índice de masa corporal se ha duplicado en los últimos treinta años, además de que los índices de sobrepeso han aumentado dramáticamente en muchos países del mundo. De tal manera que los decesos por estas enfermedades ocurrieron en personas menores de 60 años, y un 90 por ciento de éstas ocurrieron en países de bajos ingresos.
Una de las razones para el aumento de muertes prematuras en países en desarrollo es que con dichas economías es más difícil llevar una dieta sana y resulta más barato comer comida saturada en grasas, sales y azúcares, indica la OMS.
Por su parte, Douglas Betcher, director de la Iniciativa anti-tabaco de la OMS, indicó que este tipo de enfermedades colapsan los servicios médicos de los gobiernos, ya que su atención significa un gasto de millones de dólares, así que consideró urgente apurar el avance en la prevención de estas enfermedades.
Los sistemas de salud luchan por reducir el impacto de las patologías cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes. La ONU realizará una cumbre en Nueva York con especialistas de todo el mundo.
De la Redacción de El Litoral
area@ellitoral.com
Las cuatro enfermedades no transmisibles principales —cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas y diabetes— matan a tres de cada cinco personas en el mundo, y causan un gran daño socioeconómico, en especial en los países en desarrollo. Por eso, el 19 y 20 de septiembre se realizará en Nueva York la Cumbre de las Naciones Unidas sobre las Enfermedades No Transmisibles (ENT).
En la Argentina, la mala noticia es que empeoraron los indicadores de los factores de riesgo de las ENT, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo que realizó el Ministerio de Salud de la Nación en el 2009.
Las cifras preocupan. El 53,4% de la población adulta tiene exceso de peso, el 54,9% realiza actividad física insuficiente y sólo el 4,8% de la población consume la cantidad de frutas y verduras diarias recomendada por la OMS.
El consumo de tabaco, aunque disminuyó, sigue siendo uno de los más alto de América, con un 30% de la población adulta fumadora. Y el consumo de sal promedio es de 12 gramos por día, cuando se recomienda 5 gramos, como máximo. Esta es una de las causas de que un tercio de los argentinos sean hipertensos (se estima que esta es la causa de muerte de 50.000 argentinos por año).
A nivel global, las enfermedades no transmisibles son la principal causa de mortalidad y discapacidad. Representan alrededor del 60% de todas las causas de muerte y son responsables del 44% de los fallecimientos prematuros en el mundo (alrededor de 35 millones de muertes anuales, de las cuales el 80% se producen en países de bajos y medianos ingresos).
La OMS estima que las muertes debidas a las ENT aumentarán un 17% en los próximos diez años en todo el mundo. En 2008, sólo el cáncer fue la causa de 7,6 millones de muertes, esta cifra es más que el VIH/Sida, la malaria y la tuberculosis juntos. A pesar de esta situación, las ENT sólo reciben el 0,5% de los fondos destinados a la asistencia global al desarrollo.
La prevención es clave
Los cuatro factores de riesgo más importantes de las ENT son el uso de tabaco, los hábitos alimentarios inadecuados, el sedentarismo y el abuso de alcohol, todos ellos determinantes sociales evitables y prevenibles.
- En el caso del cigarrillo, se calcula que aproximadamente 6 millones de personas mueren como consecuencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco ajeno. Hay estudios que estiman que fumar causa el 71% del total de los casos de cáncer al pulmón, el 42% de las enfermedades crónicas respiratorias y casi el 10% de las enfermedades cardiovasculares.
- La falta de actividad física es otro problema grave. Las personas que no realizan actividad física tienen entre un 20% y un 30% de mayor riesgo de mortalidad, especialmente por aumento del riesgo de hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer de mama y colon y depresión.
- La mala alimentación aumenta la prevalencia de ENT por mecanismos tales como el aumento de la presión arterial, la glucemia, las alteraciones del perfil de lípidos sanguíneos, el sobrepeso y la obesidad. Aunque las muertes por ENT se dan principalmente en la edad adulta, los riesgos asociados a las dietas malsanas comienzan en la niñez y se acumulan a lo largo de toda la vida.
- Unas 2,7 millones de muertes anuales son atribuibles a una ingesta insuficiente de frutas y verduras, según la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, el alto consumo de grasas saturadas y trans está relacionado con enfermedades cardiovasculares.
Tabaco. En la Argentina, el 30% de los adultos fuma. Es uno de los más altos del continente y un grave problema de salud pública. Foto: Archivo/Mauricio Garín 54,9 por ciento de los argentinos no realiza suficiente actividad física. El 53,4 de la población adulta tiene exceso de peso.
12 gramos diarios. Ésa es la cantidad de sal promedio que se consume en el país por habitante. Es más del doble de lo que recomienda la OMS.
domingo, 11 de septiembre de 2011
Determinantes políticos de los determinantes sociales de salud
Epi + demos + cracy: Linking Political Systems and Priorities to the Magnitude of Health Inequities—Evidence, Gaps, and a Research Agenda
Jason Beckfield and Nancy Krieger
Epidemiologic Reviews. Oxford Journals
http://epirev.oxfordjournals.org/content/31/1/152.full
Abstract
A new focus within both social epidemiology and political sociology investigates how political systems and priorities shape health inequities. To advance—and better integrate—research on political determinants of health inequities, the authors conducted a systematic search of the ISI Web of Knowledge and PubMed databases and identified 45 studies, commencing in 1992, that explicitly and empirically tested, in relation to an a priori political hypothesis, for either 1) changes in the magnitude of health inequities or 2) significant cross-national differences in the magnitude of health inequities. Overall, 84% of the studies focused on the global North, and all clustered around 4 political factors: 1) the transition to a capitalist economy; 2) neoliberal restructuring; 3) welfare states; and 4) political incorporation of subordinated racial/ethnic, indigenous, and gender groups. The evidence suggested that the first 2 factors probably increase health inequities, the third is inconsistently related, and the fourth helps reduce them. In this review, the authors critically summarize these studies’ findings, consider methodological limitations, and propose a research agenda—with careful attention to spatiotemporal scale, level, time frame (e.g., life course, historical generation), choice of health outcomes, inclusion of polities, and specification of political mechanisms—to address the enormous gaps in knowledge that were identified.
Key words
democracy epidemiology health status health status disparities politics public health social class socioeconomic factors
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INTRODUCTION
Epi + demos + cracy
The terms “epi + demos + cracy” together lend themselves to the study of how political systems and priorities shape population health and the magnitude of health inequities. After all, epi (“upon”) + demos (“the people”) are the roots of “epidemic” (i.e., a disease outbreak that falls upon everyone) (1, 2) and demos (“the people”) + -cracy (“politically who rules”) (2) refers to a particular kind of political system. That links existed between these 2 concepts was apparent even in the 5th century BCE in ancient Greece, when these terms were coined (1–5). The classic Hippocratic treatise on “Airs, Waters, Places,” for example, famously asserted that the Europeans—and especially Greeks—were healthier and more vigorous than the inhabitants of Asia, with 1 “contributory cause” stated to be that, for Asia, “the greater part is under monarchical rule,” whereas in Europe, the people “are not subject races but rule themselves and labour on their own behalf” (1, p. 160). Moreover, within the context of Greek democracy (which, by contemporary standards, was not particularly democratic, since only free male citizens (less than 10% of the population) could vote; free women, metics (foreign residents), and slaves were not enfranchised (3–5)), the Hippocratic writings likewise recognized that those with power, property, freedom, and leisure had better health than “the mass of people who are obliged to work,” who “drink and eat what they happen to get” and so “cannot, neglecting all, take care of their health” (5, p. 240). In other words, awareness that political systems and social position affect health is an ancient, not new, idea.
Jump to the 21st century CE, and a new round of critical epidemiologic research, concerned with the societal determinants of health, is exploring links between bodily health and the body politic, drawing on a rich body of recent literature that has theorized about connections between political rule and population health (6–21). At issue is how societal conditions—and especially social inequality—become embodied, thereby shaping population distributions of health: both overall rates of disease, disability, and death and the patterning and extent of health inequities (7). To date, much of this research has been concerned with associations—and ultimately causal connections and biologic pathways—between individual-level data on 1) social position (especially in relation to social class, race/ethnicity, and gender) and 2) health status. Within the past decade, however, new work, partly informed by recent developments in multilevel frameworks and methods (22, 23), has begun to consider how contextual factors such as political systems and government policies drive population health and health inequities (6, 8–13, 15–17, 21, 24–33).
However, epidemiologists are not alone in asking these questions. In the social sciences, a new and growing body of work is investigating links between political systems, policies, and population health (25–27, 29, 30, 34–44). Building on an enormous and well-developed body of social science literature regarding different types of political systems, social processes, and (especially) social inequalities (34, 45–57), along with older and more general theoretical work that considered a narrower range of political determinants and health outcomes and paid less attention to health inequities, 1 line of this work has called for greater attention to the societal policies, relations, and processes that are behind the social categories used to study health inequities in epidemiologic research (e.g., socioeconomic position, race/ethnicity, gender, sexuality). Its orientation is in contrast to the more conventional epidemiologic approach of treating these categories and social relations as static “risk factors” construed as properties of individuals (58). Another line, concerned with the political economy of health, focuses on how different types of state structures and political and economic systems and institutions affect population well-being, including health inequities (38, 42, 43, 59, 60), albeit with relatively little direct attention to biologic pathways of embodiment.
To date, these 2 bodies of literature, despite common interest in population health and health inequities, have rarely engaged directly. To advance—and better integrate—the work, we accordingly have prepared a critical review of empirical research linking political systems and priorities to the magnitude of health inequities, drawing on our respective fields of political sociology and social epidemiology. In this paper, we focus on the conceptual frameworks informing this research, the substantive findings to date, and the next steps needed for developing a research agenda to address extant gaps in knowledge, so as to provide a better basis for redressing health inequities between and within polities.
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FROM THEORY TO HYPOTHESIS: FRAMEWORKS FOR ANALYZING LINKS BETWEEN POLITICAL ECONOMY AND HEALTH INEQUITIES
To situate our review of the empirical literature, we start by briefly summarizing the relevant theories that informed our approach. Because we believe that readers of Epidemiologic Reviews are likely to be more familiar with the social epidemiology theories than the political sociology theories, we devote less attention to the former and more to the latter.
Social epidemiology
As reviewed in recent publications (61, 62), social epidemiology offers a wealth of frameworks and models to guide empirical research on the societal determinants of health and of health inequities—often including, in a very broad manner, the impact of political systems and priorities. In particular, the ecosocial theory of disease distribution, introduced by Krieger in 1994 (63) and elaborated upon since (7, 62, 64), has provided a means for conceptualizing the myriad ways social inequality, including class, racial, and gender inequality, becomes biologically embodied, thereby creating health inequities. At issue are the cumulative interplay of exposure, susceptibility, and resistance, at multiple levels, across the life course. The specific forms of these pathways of embodiment are filtered via the prevailing political economy and political ecology. Two corollaries are that 1) population health and health inequities must be analyzed in societal, historical, and ecologic context, and 2) neither the forms of social inequality nor their associations with health status are “fixed” but instead are historically contingent. Moreover, recognizing the interplay between the embodied facts of health inequities and how they are conceptualized, ecosocial theory also calls attention to accountability and agency, both for social inequalities in health and for ways they are—or are not—monitored, analyzed, and addressed.
A model recently prepared by the World Health Organization Commission on the Social Determinants of Health (65) is similarly concerned with how population health is shaped by what it terms the “socioeconomic political context.” This context is posited to generate the structural determinants of health, defined as including “governance,” “macroeconomic policies,” “social policies (labor, housing, land),” “public policies (health, education, social protection),” and “cultural and societal values.” These structural determinants are held to work through and along with socioeconomic position (involving not only education, occupation, and income but also class and access to resources, power in relation to political context, prestige, and discrimination), gender, and “ethnicity (racism)” to affect intermediary determinants (e.g., material circumstances, behaviors and biologic factors, psychosocial factors), which in turn “impact on equity in health and well-being” (65, p. 48).
Thus, common to the social epidemiologic perspectives are concerns with 1) political context, 2) health inequity, and 3) the biologic pathways by which societal conditions become embodied, in relation to time, place, and history, including life course and age-period-cohort effects. At issue is how power and material resources, operating at different levels and in diverse domains, affect population distributions of health. Social epidemiologic frameworks accordingly set the basis for hypothesizing that different types of polities would have different health profiles, including different magnitudes of health inequities.
Political sociology
At the intersection of sociology and political science, political sociology has developed conceptual and analytical tools for understanding the “political context” that regularly appears in frameworks drawn from social epidemiology. At issue are various intersections of the state and civil society (66, 67), including the “welfare state” or the set of “social rights of citizenship” (68), such as family benefits, health insurance, pension provisions, unemployment insurance, housing allowances, and welfare payments; engagement with other formal political institutions; and social movements.
Below and in Table 1 we briefly describe key features of 4 predominant theoretical frameworks used in political sociology that address social inequality directly: 1) “welfare regimes,” 2) “power constellations,” 3) “varieties of capitalism,” and 4) “political-institutionalism of inequality.” While each of these theories views welfare states as systems of stratification, they differ in their analysis of the causal processes that generate social inequality. In Table 1, we provide examples of the types of hypotheses each of these theories (and related theories pertaining to social movements) could propose regarding links between political systems and health inequities.
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Table 1.
Political Sociology Theoretical Frameworks for Analyzing Political Determinants of Health Inequities: Tenets, Hypotheses, and Data Needs
One influential political-sociologic approach is the “welfare regime” framework developed by Esping-Andersen (69) in 1990, which posits the existence of “3 worlds of welfare capitalism”: liberal, social democratic, and conservative. Distinctions pertain to the degree to which each regime decommodifies labor by making it possible to maintain a socially acceptable standard of living without reliance on the market. The fundamental insight of this approach is that social inequalities do not emerge “naturally” from the market but are instead politically constructed. According to this framework, liberal welfare states (where the “liberty” in “liberal” refers to the political prioritizing of “free markets”), such as the United States, do little to reduce poverty or inequality, while social democratic welfare states, such as Sweden, reduce poverty and inequality dramatically by providing a wide range of social services, and conservative welfare states, such as Germany, provide relatively generous social services and welfare benefits but deliver them in ways that reinforce existing patterns of social inequality (e.g., gender roles in the family). New research has updated and revised Esping-Andersen's regime scheme, contrasting “social market economies” (combining generous social provisions with coordinated business-interest representation and strong labor unions) with “liberal market economies,” with the former outperforming the latter in reducing inequality, without sacrificing economic growth and jobs (51, 56). For definitions of many of the central terms in the welfare-regimes literature, see the recent glossary by Eikemo and Bambra (12).
Like the “welfare regimes” approach, the “power constellations” approach theorizes about the causes and effects of the welfare state, but here political parties are the central determinant of social welfare policies (55, 70, 71). Power constellations theory views social democratic parties, Christian democratic parties, and social movements as engines of distinct welfare-state trajectories, with research demonstrating that party incumbency directly and indirectly affects a country's level and type of social inequality. While the key causal mechanism in the power constellations approach is the political party, social movements (e.g., labor, feminist, tax-revolt) also play a role in party formation and formal political participation. A key contribution of social movements theory is identification of the conditions for societal impacts of movements (72–74).
In sharp contrast to both the regimes and constellations frameworks is the “varieties of capitalism” institutionalist tradition (54, 75), which focuses on the role of employers and employees in welfare politics and policy within the context of international market competition. The key taxonomic distinction is between “coordinated market economies” like Germany and Sweden and “liberal market economies” like the United States and the United Kingdom, where the former is more likely to protect employees’ and employers’ investments in specific skills, a priority that involves coordinated wage bargaining and which simultaneously produces less wage inequality but also (usually) more occupational gender segregation (76, 77).
An emergent political-institutional approach in turn considers how policy domains not typically considered in welfare-state analyses, such as the penal system and the education system, also have implications for inequality (78, 79). Research motivated by this framework, for instance, has investigated how increasingly punitive prison policy in the United States has led to increased antiblack discrimination in the labor market (80), felon disenfranchisement and decreased political participation among blacks (81), and increased black-white wage inequality (82).
Common to all 4 theories is recognition that, as Lundberg (6) and others (83–86) have noted, the state is not a unitary actor, such that it is dangerous to assume a perfect correspondence between, for instance, a welfare regime on the one hand and health policy on the other (43). Even so, all 4 theories, combined with those of social epidemiology, provide good grounds for theorizing that types of states and their political priorities should be causally linked to the magnitude of health inequities. To consider whether these predictions actually hold, we next consider the empirical evidence.
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METHODS
Our review objective was to locate articles that empirically investigated and tested hypotheses regarding within- and between-country comparisons of health inequities in relation to political systems, political economy, and changes in politics and policies. To locate articles for inclusion in this review, we searched the ISI Web of Knowledge database, version 4.3, with “all databases” (Thomson Reuters, New York, New York; http://apps.isiknowledge.com.ezp1.harvard.edu/) and the PubMed database (US National Library of Medicine, Bethesda, Maryland; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) between May 27 and June 7, 2008. The ISI Web of Knowledge database includes works published since 1900; the PubMed database includes works published since 1948. Topic keywords common to all searches were 1) “epidemiology” and 2) “[health and (inequalities or inequality or inequities or inequity or disparities or disparity)].” Additional terms included “welfare and state,” “political and economy,” “social and policy,” “structural,” “trends,” “political and change,” “democratization,” “democracy,” “globalization,” “policy,” “politics,” “neoliberalism,” “retrenchment,” “stratification,” “class and differences,” “international,” “cross-national,” “cross-country,” and “human and rights.”
Searching on these keyword permutations yielded a total of 12,237 records (not mutually exclusive; the original searches were conducted by N. K. and replicated exactly by J. B.). The majority of these focused on socioeconomic health inequities, overall and sometimes by gender or race/ethnicity (especially studies from the United States and New Zealand). Initial review of abstracts by N. K. yielded 1,730 articles that potentially were relevant. N. K. and J. B. then together reviewed these 1,730 abstracts and identified 45 that met 1 or both of the inclusion criteria; that is, they either:
explicitly and empirically tested for changing trends in the magnitude of health inequities in relation to an a priori hypothesis relating these to political changes, or
explicitly and empirically tested for significant cross-national differences (cross-sectional or over time) in the magnitude of health inequities in relation to an a priori political hypothesis.
In accord with our inclusion criteria, we excluded 2 types of studies also concerned with political systems and population health, as summarized in the Web Table (which is posted on the Epidemiologic Reviews Web site (http://epirev.oxfordjournals.org/)): 1) descriptive studies that did not explicitly test political system hypotheses and 2) descriptive and analytic studies focused on overall population health (as opposed to the magnitude of health inequities). We did, however, draw on these studies and other relevant literature (24–33, 38, 41–44, 59, 62, 65, 87–90) to inform our analysis of the selected articles.
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RESULTS
Tellingly, the 45 studies included in Table 2 were all published between only 1992 and 2008, despite our search of databases extending back to 1900. This new, small body of literature clusters around 4 central political factors: 1) the transition from a command economy to a capitalist economy; 2) neoliberal restructuring of economic regulations; 3) welfare states and welfare regimes; and 4) the political incorporation of subordinated racial/ethnic and indigenous groups and women. None explicitly tested hypotheses pertaining to the impact of social movements on the magnitude of health inequities.
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Table 2.
Results From Quantitative Studies (n = 45) Analyzing Whether Variation in the Magnitude of Health Inequities Is Associated With Variation in Political Systems or Priorities, 1992–2008
Before summarizing the key findings of each of these 4 emerging lines of research, we first note that, with regard to outcomes, 25 of the 45 studies (56%) focused on all-cause or cause-specific mortality, 3 (7%) on life expectancy, 14 (31%) on self-rated health or long-standing limiting illness, 2 (4%) on health behaviors, and 8 (18%) on other health status outcomes (with some studies including more than 1 type of outcome). Additionally, as is summarized in the last set of columns in Table 2, 21 (47%) considered multiple dimensions of inequality (“MDI”) in relation to either determinants or outcomes, 19 (42%) investigated the possibility of contradictory effects (“CE”) on health inequities, 10 (22%) employed a life-course (“LC”) approach or tested for lagged effects, 6 (13%) included measures of the mechanisms (“MM”) hypothesized to connect political input to health inequities, 26 (58%) assessed both relative and absolute (“RA”) health inequities (with the remainder typically focusing only on relative inequities), and 17 (38%) employed a multilevel (“ML”) framework or analysis. Only 1 study addressed birth cohort effects. Moreover, 38 of the 45 articles (84%) focused on countries in the “global North”—that is, European nations (Western, Northern, Southern, and Eastern), North American nations (United States and Canada), New Zealand, Australia, and Japan.
Transition to capitalism
Among the 9 studies testing the hypothesis that (class-based) health inequities would grow during the period immediately following a transition to capitalism (a variant of hypothesis 1.3 in Table 1), 8 found supportive evidence pertaining to growing relative or absolute education-related health inequities (Table 2). Outcomes for these 8 studies included: for Russia, overall and cause-specific mortality (91), with 1 study finding evidence against the hypothesis that this was driven by growing inequality in alcohol consumption (92); and, for Poland, East Germany, Estonia, the Czech Republic, and Lithuania, premature mortality (93), unhealthy housing conditions for children (94), life expectancy (95, 96), birth weight and preterm delivery (97), and all-cause mortality (96, 98). The 1 study with negative findings focused on self-rated health in Estonia, Latvia, and Lithuania, with Finland serving as a control (99).
Neoliberal restructuring
Eight studies listed in Table 2 tested hypotheses regarding the health inequities impact of the neoliberal (market-oriented) political and economic reforms of the 1980s and 1990s (per hypotheses 1.3, 2.1, and 2.2 in Table 1). Four of these focused on mortality—of which 3 found that neoliberal reforms were associated with increased health inequities, including 2 New Zealand studies on education- and income-based relative disparities in adult mortality rates (100) and child mortality (101) and a US study on relative and absolute income and racial/ethnic inequities in premature mortality and infant mortality (102). By contrast, 1 study found that, at least for premature mortality, relative health inequity in New Zealand during its period of neoliberal reform did not increase more than it did in Denmark, Finland, and Norway (103). Among the 4 studies that focused on nonmortality outcomes, 1 in New Zealand found evidence of post-neoliberal reform increases in Maori-European relative and absolute inequality in the dental caries experience of children (104), whereas the 3 studies with self-rated health as the outcome, all Scandinavian, found stable education- and gender-based relative and absolute inequalities during the period of neoliberal reforms, as evident in Sweden (105), Norway (106), and Finland (107).
Welfare state
Investigations concerned with the implications of the welfare state for health inequity comprised the bulk of the studies in Table 2 (23 of 45; 51%) and offered deeply divergent findings. Underscoring the possibility of different effects of “welfare state” arrangements (i.e., social rights conferred on the basis of citizenship rather than market position) on health inequities, we categorized these 23 studies according to 3 themes: 1) the effect of the health system itself on health inequities (9 studies); 2) the effect of welfare-state policy domains that lie outside health insurance, the medical system, and public health (11 studies; 10 as listed under this subheading, plus the study by Krieger et al. (102)); and 3) the effect of welfare regime type on health inequities (3 studies).
Among the 9 studies on the effect of the health-policy dimension of the welfare state, 5 provided evidence that enhancement of welfare-state provisions reduced relative health inequities: 1) 2 studies using Canadian data linking establishment of Canada's national health insurance plan to decreased income-based relative inequities in mortality due to conditions amenable to medical treatment (108, 109); 2) an investigation showing that increased public health spending in poor countries was associated with decreasing relative wealth inequality in child mortality (110); and 3) 2 Brazilian studies documenting that expansion of health-related infrastructure investments brought down relative and absolute economic inequality in infant and child mortality (111, 112). A sixth study, however, found that establishment of the Australian national health care system was simultaneously associated with increased relative—but decreased absolute—socioeconomic inequalities in avoidable mortality (113), while a seventh study observed that education-based inequality in acquired immunodeficiency syndrome mortality remained stable after highly active antiretroviral therapy was made freely available in Barcelona, Spain (114). Additionally, 2 studies that focused on Western Europe, where the welfare state has seen its most advanced expression, reported that enhancement of welfare-state health systems did not translate to reduced health inequities: 1 in Norway, on postneonatal mortality (115), and 1 comparing class inequality in infant mortality in the United Kingdom and Sweden (116).
Conversely, among the 11 European and US studies concerned with whether welfare-state policies outside the health domain counteract the effects of the market and other social forces in producing health inequality (Table 2), 5 investigations offered suggestive evidence that strong welfare states and generous social policies can dampen social inequities in health. First, a US study found that relative and absolute socioeconomic inequities in premature mortality and infant mortality, especially among populations of color, were at their lowest following the 1960s “War on Poverty,” the enactment of civil rights legislation, and the growth of the US welfare state, with these gains being reversed by subsequent neoliberal reforms (102). Second, in a cross-national comparative study, Olafsdottir (42) reported that current relative socioeconomic inequalities in self-rated health are lower in social democratic Iceland than in the United States. A third study documented that relative education- and income-based health inequalities grew less in Nordic countries than elsewhere in Europe (117). Finally, 2 Swedish studies found protective effects of the welfare state on infant and maternal health (118, 119). Even so, 2 European studies found that countries with different degrees of welfare-state provisions nevertheless had similar patterns of health inequities: 1 investigation compared 11 European countries on 4 measures of morbidity and observed that the Nordic countries did not have less relative education-based health inequality than the remaining non-social-democratic states (120), while in another, investigators reported that the magnitudes of health inequities for single mothers versus married mothers were similar for self-assessed health and limiting long-standing illness in Finland and Britain, despite the 2 countries’ different policy provisions for single mothers (121, 122). Additionally, investigators in 3 studies reported increases in health inequities following expansion of the welfare state in Spain (123), Finland (124), and Norway (125).
Only 3 studies, all based in the global North, explicitly tested hypotheses regarding the impact of welfare regime type on health inequality (per hypotheses 1.1–1.4 in Table 1). All 3 focused on education- and class-based relative or absolute inequities in self-rated health, limiting long-standing illness, or self-reports of physical functioning. In 1 study, investigators reported that associations between affluence and health were greater in liberal welfare states (e.g., the United States and the United Kingdom) than in social democratic (e.g., Sweden) and conservative (e.g., Germany) welfare states (126); in another, by contrast, researchers found that relative education-based health inequities were highest in both Southern Europe and, surprisingly, Scandinavia (29); and in the third, investigators reported that the observed relative class-based health inequities were more similar across regimes for men than for women (127).
Political incorporation of subordinated groups
Finally, only 7 studies examined whether political incorporation was associated with the magnitude of health inequities (per hypotheses 2.4 and 5.1–5.4 of Table 1), of which 6 found that—assuming use of an appropriately long time frame—increased political incorporation was associated with reductions in relative and in some cases absolute health inequities. With regard to racial/ethnic inequities, the previously mentioned US study found sharp reductions following the 1960s “War on Poverty” and enactment of civil rights legislation (102). By contrast, investigators in 2 studies reported that the dismantling of apartheid in South Africa in the post-1990 period was not associated with reductions in racial/ethnic inequities in physical growth in infancy or infant mortality (128, 129); in a third study, expanding the time frame back to 1970 showed that racial/ethnic disparities in South African infant and child mortality have declined (130). In the case of indigenous populations, research in New Zealand found that Maori-European relative and absolute health inequities widened following neoliberal reforms (104) and also that Aboriginal health disparities in Australia grew during a period of policy inattention (131). Additionally, in the case of gender, 1 recent analysis of 61 countries found that gains in women’s political representation (e.g., election of women to the national parliament) were associated with lower rates of femicide (conceptualized as an extreme form of patriarchal repression) (132), and a separate analysis of 51 countries reported that increases in female autonomy and maternal education reduced socioeconomic inequalities in child mortality (133).
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DISCUSSION
Our central finding is that while there is no simple or single relation between type of state, political priorities, and the magnitude of health inequities, there nevertheless are common threads. Among these are: 1) the transition to capitalism (as observed in the 1980s and 1990s in Central and Eastern Europe) has probably expanded relative education-based health inequities; 2) neoliberal (market-oriented) reforms have either exacerbated or entrenched existing relative and absolute health inequities, and certainly have not reduced them; 3) within wealthy nations, the association between the type of welfare state and the magnitude of health inequities appears to be weak, especially for education-based inequity; and 4) democratic incorporation, if considered in relation to a long time frame, can lead to reduced relative and absolute health inequities.
Considered together, these modest results from this new literature imply that major changes to the status quo (and cross-polity differences in the status quo) can affect the magnitude of health inequities, for bad and for good. They also hint that determinants of the magnitude of health inequities may differ for rich societies versus poor societies, with the caveat that research comparing a large number of poorer and richer societies is just beginning (39).
Of course, any inferences based on the 45 studies we reviewed are constrained by important limitations in the extant research. In addition to most of the studies’ being focused only on the global North, relatively few of the investigations explored multiple dimensions of social inequality, allowed for contradictory effects of politics and policy on health inequities, attended to life-course processes and lagged effects, incorporated measures of political mechanisms, assessed both relative and absolute inequalities, or employed multilevel techniques in the empirical analysis; only 1 considered birth cohort effects. The implication is that understanding of relations between political systems and health inequities would be improved by development and implementation of a systematic research agenda. We view the literature we reviewed as a promising point of departure.
Research agenda
The first task is theorizing: Before we can progress much further toward generating actionable and theoretically sound knowledge, we need to get the questions right. Here, we propose a theoretically informed research agenda—drawing on the social epidemiology and political sociology theories we have described, coupled with careful attention to: 1) spatiotemporal scale, level, and time frame (e.g., life course, historical generation), 2) choice of health outcomes, and 3) inclusion of polities, political determinants, and specification of political mechanisms—to address the enormous gaps in knowledge we identified. Although this agenda carries methodological implications, we focus our discussion below on the sorts of questions that should be addressed to fill the gaps in the literature we identified.
Spatiotemporal scale, level, and time frame.
In conceptualizing the processes that translate politics to health inequities, ranging from macro-level political context to lived experiences and qualitative meanings (58, 134), we start by urging more rigorous theorizing about relevant spatiotemporal scales and levels (64). Embodiment takes time (7, 135, 136), yet very few of the 45 studies we reviewed took into account etiologic period, cumulative exposures, or lagged effects. Additional aspects of the “when” questions also needing more careful theorizing include birth cohort effects, life-course implications of the timing of exposures, and possible period effects, including such issues as radical disjunctures and tipping points. With regard to levels, theorizing needs to consider not only within- but also between-country processes, including those operating at the global level of the health distribution, since so much of “total world health inequality” is driven by growing international inequality in health (39, 137). Recognizing that the political factors that matter for international health inequities may or may not be the same ones that drive health inequity within nations (123, 138), research is needed on the role of inequality in access to and participation in global institutions (52, 139, 140) in generating and perpetuating the patterns of global health inequality. Complicating this task is the scarcity of cross-nationally and longitudinally comparable data, such that part of the research agenda we are advocating includes investment in data collection and dissemination for monitoring health inequities, especially outside the set of rich countries typically featured in this research.
Choice of health outcomes.
Existing research has also been relatively restricted in the range of health outcomes that have been analyzed. All-cause, premature, and less frequently cause-specific mortality, along with self-assessed health, dominate the empirical literature. In the case of mortality, more attention to etiologic period is warranted: Whereas deaths due to injuries, violence, and some causes of preventable death can probably be linked to temporally proximate or even concurrent conditions, others are likely to require consideration of longer lag times, as also shaped by birth cohort (89, 108, 141). Population-based data on somatic disease occurrence and health behaviors would be helpful for refining the picture (142), as would data on mental health (44, 143–145); as Sydenstricker (146) noted over 75 years ago, in answer to critics who claimed that the health consequences of the Great Depression were small because mortality rates barely budged, the first place to detect an association is not mortality but morbidity—which he and his colleagues found (147). Additionally, the limitations of relying exclusively on self-reported health status need greater emphasis, given concerns about both potentially incommensurable meanings and differential correlations with measured health status across social groups (148–150), despite the predictive power of self-reported health in some contexts (151, 152). Greater consideration also needs to be given to the selected outcome’s baseline rate and to secular trends within social strata (e.g., rising or falling, including potentially even reversing, associations with social position, as has occurred with smoking and smoking-related diseases (58))—since all can affect the likelihood of detecting both cross-sectional differences and temporal changes in the magnitude of health inequities. In other words, more attention to theorizing about the diverse pathways of embodiment whereby politics translates into health inequities is needed, so that the partial patterns revealed by any 1 outcome in any given age group and birth cohort can be interpreted in context.
Inclusion of polities, political determinants, and specification of political mechanisms.
As our review of the nascent literature on the political production of health inequities makes clear, future work should include more polities from the global South. Doing so is critical in order to evaluate the generality of findings from the global North, evaluate untested hypotheses from Table 1, and fill in the empirical gaps, on both cross-sectional comparisons and historical trends, as identified by our review of the existing research.
Also striking is how the empirical literature to date has focused on a relatively narrow range of political determinants of health inequities, with most studies pursuing only a small handful of the admittedly small number of plausible hypotheses we sketch in Table 1. To expand the repertoire, researchers could take advantage of the progress made by political sociologists and others in measuring various aspects of the transition to capitalism, neoliberalism, the welfare state, and incorporation of subordinated groups (45, 56, 71, 153–155) and include these measures in quantitative models. Examples of more familiar welfare-state determinants that could be studied include: corporatist economic regulation (56), employment policy (especially the move toward part-time employment in many European countries (156, 157)), changes in pension policy, private social provisions, and shifts in the monetary regime (158), and decommodification and recommodification of labor (45, 69). Additional, less-considered determinants include: construction of regional political-economic structures like the European Union (53), trade liberalization (159, 160), war (161), human rights (162, 163), citizenship and migration policy and racialization of the state (164), and corporate regulation (165). Many of these policy changes can be connected to health through their impact on economic, racial/ethnic, gender, and sexuality-based inequality (166)—as well as other intersections of institutional arrangements and social inequalities (41). Use of political contextual analysis (167) could likewise inform richer choices of political determinants selected for inclusion in quantitative analyses.
It is also essential to examine how the political context matters for health inequity at various points in the distribution of social inequality. As Alderson et al. (50) noted, theories of the political (and economic) determinants of inequality imply change at different points of the (income) distribution, with some theories suggesting faster income growth among the rich and other theories predicting slower income growth among the poor. These ideas should be extended to understanding health inequity, because it is quite likely that the impact of politics and policy varies across the stratification structure of society. For example, welfare-state enhancements include not only universalistic programs, intended to be of benefit to all, but also programs directed toward those most harmed by social inequality—for example, community health centers placed in impoverished neighborhoods, which presumably would contribute to improving health status only among persons accessing those services. Conversely, welfare-state retrenchments could be hypothesized simultaneously to harm the health of persons with fewer resources while improving the health of those with more resources (38, 39). The implication is that political systems may shape the magnitude of health inequities via different factors acting within and across different economic and social strata, as opposed to these inequities’ being produced by 1 unitary “fundamental” “cause.” Yet, as our review makes clear (see Table 2), too few studies include measures of mechanisms in their empirical models.
Conclusion
In summary, our reading of the theoretical and empirical literature on the political production of health inequity tells us that new research which combines the strengths of political sociology and social epidemiology is practically feasible, theoretically valuable, and policy-relevant. We already have substantial evidence that health inequity is neither natural nor inevitable but significantly the product of politics. As our literature search also reveals, the political determinants of health inequities are alterable, since people have changed them, for bad and for good, both from the “top down” and from the “bottom up.” Consequently, to help promote health equity, the next step empirically is to refine the research questions and methods by specifying the “where,” “when,” “how,” and “who” of the complex political processes producing health inequities. Of course, these questions inevitably raise thorny ideological issues (168, 169), to which a useful response is to specify the kinds of empirical evidence on falsifiable hypotheses that can inform these debates.
The ultimate value of the proposed research is that knowledge about the political predictors of health inequity is actionable, in the sense that it shows which political systems, priorities, and policies are productive in reducing health inequities and which are implicated in expanding such inequities. If the former policies themselves result in part from the mobilization of disempowered groups (e.g., the labor movement, the feminist movement, and the civil rights movement in the United States) and the latter from the mobilization of persons with power, then identification of these political predictors about the balance of power can inform discussions of strategies for reducing health inequities. Power, after all, is the heart of the matter—and the science of health inequities (169) can no more shy away from this question than can physicists ignore gravity or physicians ignore pain. To understand and alter the afflictions that fall upon the people, epidemiology and political sociology need each other—hence epi + demos + cracy.
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Acknowledgments
Author affiliations: Department of Sociology, Harvard University, Cambridge, Massachusetts (Jason Beckfield); and Department of Society, Human Development, and Health, School of Public Health, Harvard University, Cambridge, Massachusetts (Nancy Krieger).
Jason Beckfield and Nancy Krieger
Epidemiologic Reviews. Oxford Journals
http://epirev.oxfordjournals.org/content/31/1/152.full
Abstract
A new focus within both social epidemiology and political sociology investigates how political systems and priorities shape health inequities. To advance—and better integrate—research on political determinants of health inequities, the authors conducted a systematic search of the ISI Web of Knowledge and PubMed databases and identified 45 studies, commencing in 1992, that explicitly and empirically tested, in relation to an a priori political hypothesis, for either 1) changes in the magnitude of health inequities or 2) significant cross-national differences in the magnitude of health inequities. Overall, 84% of the studies focused on the global North, and all clustered around 4 political factors: 1) the transition to a capitalist economy; 2) neoliberal restructuring; 3) welfare states; and 4) political incorporation of subordinated racial/ethnic, indigenous, and gender groups. The evidence suggested that the first 2 factors probably increase health inequities, the third is inconsistently related, and the fourth helps reduce them. In this review, the authors critically summarize these studies’ findings, consider methodological limitations, and propose a research agenda—with careful attention to spatiotemporal scale, level, time frame (e.g., life course, historical generation), choice of health outcomes, inclusion of polities, and specification of political mechanisms—to address the enormous gaps in knowledge that were identified.
Key words
democracy epidemiology health status health status disparities politics public health social class socioeconomic factors
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INTRODUCTION
Epi + demos + cracy
The terms “epi + demos + cracy” together lend themselves to the study of how political systems and priorities shape population health and the magnitude of health inequities. After all, epi (“upon”) + demos (“the people”) are the roots of “epidemic” (i.e., a disease outbreak that falls upon everyone) (1, 2) and demos (“the people”) + -cracy (“politically who rules”) (2) refers to a particular kind of political system. That links existed between these 2 concepts was apparent even in the 5th century BCE in ancient Greece, when these terms were coined (1–5). The classic Hippocratic treatise on “Airs, Waters, Places,” for example, famously asserted that the Europeans—and especially Greeks—were healthier and more vigorous than the inhabitants of Asia, with 1 “contributory cause” stated to be that, for Asia, “the greater part is under monarchical rule,” whereas in Europe, the people “are not subject races but rule themselves and labour on their own behalf” (1, p. 160). Moreover, within the context of Greek democracy (which, by contemporary standards, was not particularly democratic, since only free male citizens (less than 10% of the population) could vote; free women, metics (foreign residents), and slaves were not enfranchised (3–5)), the Hippocratic writings likewise recognized that those with power, property, freedom, and leisure had better health than “the mass of people who are obliged to work,” who “drink and eat what they happen to get” and so “cannot, neglecting all, take care of their health” (5, p. 240). In other words, awareness that political systems and social position affect health is an ancient, not new, idea.
Jump to the 21st century CE, and a new round of critical epidemiologic research, concerned with the societal determinants of health, is exploring links between bodily health and the body politic, drawing on a rich body of recent literature that has theorized about connections between political rule and population health (6–21). At issue is how societal conditions—and especially social inequality—become embodied, thereby shaping population distributions of health: both overall rates of disease, disability, and death and the patterning and extent of health inequities (7). To date, much of this research has been concerned with associations—and ultimately causal connections and biologic pathways—between individual-level data on 1) social position (especially in relation to social class, race/ethnicity, and gender) and 2) health status. Within the past decade, however, new work, partly informed by recent developments in multilevel frameworks and methods (22, 23), has begun to consider how contextual factors such as political systems and government policies drive population health and health inequities (6, 8–13, 15–17, 21, 24–33).
However, epidemiologists are not alone in asking these questions. In the social sciences, a new and growing body of work is investigating links between political systems, policies, and population health (25–27, 29, 30, 34–44). Building on an enormous and well-developed body of social science literature regarding different types of political systems, social processes, and (especially) social inequalities (34, 45–57), along with older and more general theoretical work that considered a narrower range of political determinants and health outcomes and paid less attention to health inequities, 1 line of this work has called for greater attention to the societal policies, relations, and processes that are behind the social categories used to study health inequities in epidemiologic research (e.g., socioeconomic position, race/ethnicity, gender, sexuality). Its orientation is in contrast to the more conventional epidemiologic approach of treating these categories and social relations as static “risk factors” construed as properties of individuals (58). Another line, concerned with the political economy of health, focuses on how different types of state structures and political and economic systems and institutions affect population well-being, including health inequities (38, 42, 43, 59, 60), albeit with relatively little direct attention to biologic pathways of embodiment.
To date, these 2 bodies of literature, despite common interest in population health and health inequities, have rarely engaged directly. To advance—and better integrate—the work, we accordingly have prepared a critical review of empirical research linking political systems and priorities to the magnitude of health inequities, drawing on our respective fields of political sociology and social epidemiology. In this paper, we focus on the conceptual frameworks informing this research, the substantive findings to date, and the next steps needed for developing a research agenda to address extant gaps in knowledge, so as to provide a better basis for redressing health inequities between and within polities.
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FROM THEORY TO HYPOTHESIS: FRAMEWORKS FOR ANALYZING LINKS BETWEEN POLITICAL ECONOMY AND HEALTH INEQUITIES
To situate our review of the empirical literature, we start by briefly summarizing the relevant theories that informed our approach. Because we believe that readers of Epidemiologic Reviews are likely to be more familiar with the social epidemiology theories than the political sociology theories, we devote less attention to the former and more to the latter.
Social epidemiology
As reviewed in recent publications (61, 62), social epidemiology offers a wealth of frameworks and models to guide empirical research on the societal determinants of health and of health inequities—often including, in a very broad manner, the impact of political systems and priorities. In particular, the ecosocial theory of disease distribution, introduced by Krieger in 1994 (63) and elaborated upon since (7, 62, 64), has provided a means for conceptualizing the myriad ways social inequality, including class, racial, and gender inequality, becomes biologically embodied, thereby creating health inequities. At issue are the cumulative interplay of exposure, susceptibility, and resistance, at multiple levels, across the life course. The specific forms of these pathways of embodiment are filtered via the prevailing political economy and political ecology. Two corollaries are that 1) population health and health inequities must be analyzed in societal, historical, and ecologic context, and 2) neither the forms of social inequality nor their associations with health status are “fixed” but instead are historically contingent. Moreover, recognizing the interplay between the embodied facts of health inequities and how they are conceptualized, ecosocial theory also calls attention to accountability and agency, both for social inequalities in health and for ways they are—or are not—monitored, analyzed, and addressed.
A model recently prepared by the World Health Organization Commission on the Social Determinants of Health (65) is similarly concerned with how population health is shaped by what it terms the “socioeconomic political context.” This context is posited to generate the structural determinants of health, defined as including “governance,” “macroeconomic policies,” “social policies (labor, housing, land),” “public policies (health, education, social protection),” and “cultural and societal values.” These structural determinants are held to work through and along with socioeconomic position (involving not only education, occupation, and income but also class and access to resources, power in relation to political context, prestige, and discrimination), gender, and “ethnicity (racism)” to affect intermediary determinants (e.g., material circumstances, behaviors and biologic factors, psychosocial factors), which in turn “impact on equity in health and well-being” (65, p. 48).
Thus, common to the social epidemiologic perspectives are concerns with 1) political context, 2) health inequity, and 3) the biologic pathways by which societal conditions become embodied, in relation to time, place, and history, including life course and age-period-cohort effects. At issue is how power and material resources, operating at different levels and in diverse domains, affect population distributions of health. Social epidemiologic frameworks accordingly set the basis for hypothesizing that different types of polities would have different health profiles, including different magnitudes of health inequities.
Political sociology
At the intersection of sociology and political science, political sociology has developed conceptual and analytical tools for understanding the “political context” that regularly appears in frameworks drawn from social epidemiology. At issue are various intersections of the state and civil society (66, 67), including the “welfare state” or the set of “social rights of citizenship” (68), such as family benefits, health insurance, pension provisions, unemployment insurance, housing allowances, and welfare payments; engagement with other formal political institutions; and social movements.
Below and in Table 1 we briefly describe key features of 4 predominant theoretical frameworks used in political sociology that address social inequality directly: 1) “welfare regimes,” 2) “power constellations,” 3) “varieties of capitalism,” and 4) “political-institutionalism of inequality.” While each of these theories views welfare states as systems of stratification, they differ in their analysis of the causal processes that generate social inequality. In Table 1, we provide examples of the types of hypotheses each of these theories (and related theories pertaining to social movements) could propose regarding links between political systems and health inequities.
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Table 1.
Political Sociology Theoretical Frameworks for Analyzing Political Determinants of Health Inequities: Tenets, Hypotheses, and Data Needs
One influential political-sociologic approach is the “welfare regime” framework developed by Esping-Andersen (69) in 1990, which posits the existence of “3 worlds of welfare capitalism”: liberal, social democratic, and conservative. Distinctions pertain to the degree to which each regime decommodifies labor by making it possible to maintain a socially acceptable standard of living without reliance on the market. The fundamental insight of this approach is that social inequalities do not emerge “naturally” from the market but are instead politically constructed. According to this framework, liberal welfare states (where the “liberty” in “liberal” refers to the political prioritizing of “free markets”), such as the United States, do little to reduce poverty or inequality, while social democratic welfare states, such as Sweden, reduce poverty and inequality dramatically by providing a wide range of social services, and conservative welfare states, such as Germany, provide relatively generous social services and welfare benefits but deliver them in ways that reinforce existing patterns of social inequality (e.g., gender roles in the family). New research has updated and revised Esping-Andersen's regime scheme, contrasting “social market economies” (combining generous social provisions with coordinated business-interest representation and strong labor unions) with “liberal market economies,” with the former outperforming the latter in reducing inequality, without sacrificing economic growth and jobs (51, 56). For definitions of many of the central terms in the welfare-regimes literature, see the recent glossary by Eikemo and Bambra (12).
Like the “welfare regimes” approach, the “power constellations” approach theorizes about the causes and effects of the welfare state, but here political parties are the central determinant of social welfare policies (55, 70, 71). Power constellations theory views social democratic parties, Christian democratic parties, and social movements as engines of distinct welfare-state trajectories, with research demonstrating that party incumbency directly and indirectly affects a country's level and type of social inequality. While the key causal mechanism in the power constellations approach is the political party, social movements (e.g., labor, feminist, tax-revolt) also play a role in party formation and formal political participation. A key contribution of social movements theory is identification of the conditions for societal impacts of movements (72–74).
In sharp contrast to both the regimes and constellations frameworks is the “varieties of capitalism” institutionalist tradition (54, 75), which focuses on the role of employers and employees in welfare politics and policy within the context of international market competition. The key taxonomic distinction is between “coordinated market economies” like Germany and Sweden and “liberal market economies” like the United States and the United Kingdom, where the former is more likely to protect employees’ and employers’ investments in specific skills, a priority that involves coordinated wage bargaining and which simultaneously produces less wage inequality but also (usually) more occupational gender segregation (76, 77).
An emergent political-institutional approach in turn considers how policy domains not typically considered in welfare-state analyses, such as the penal system and the education system, also have implications for inequality (78, 79). Research motivated by this framework, for instance, has investigated how increasingly punitive prison policy in the United States has led to increased antiblack discrimination in the labor market (80), felon disenfranchisement and decreased political participation among blacks (81), and increased black-white wage inequality (82).
Common to all 4 theories is recognition that, as Lundberg (6) and others (83–86) have noted, the state is not a unitary actor, such that it is dangerous to assume a perfect correspondence between, for instance, a welfare regime on the one hand and health policy on the other (43). Even so, all 4 theories, combined with those of social epidemiology, provide good grounds for theorizing that types of states and their political priorities should be causally linked to the magnitude of health inequities. To consider whether these predictions actually hold, we next consider the empirical evidence.
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METHODS
Our review objective was to locate articles that empirically investigated and tested hypotheses regarding within- and between-country comparisons of health inequities in relation to political systems, political economy, and changes in politics and policies. To locate articles for inclusion in this review, we searched the ISI Web of Knowledge database, version 4.3, with “all databases” (Thomson Reuters, New York, New York; http://apps.isiknowledge.com.ezp1.harvard.edu/) and the PubMed database (US National Library of Medicine, Bethesda, Maryland; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) between May 27 and June 7, 2008. The ISI Web of Knowledge database includes works published since 1900; the PubMed database includes works published since 1948. Topic keywords common to all searches were 1) “epidemiology” and 2) “[health and (inequalities or inequality or inequities or inequity or disparities or disparity)].” Additional terms included “welfare and state,” “political and economy,” “social and policy,” “structural,” “trends,” “political and change,” “democratization,” “democracy,” “globalization,” “policy,” “politics,” “neoliberalism,” “retrenchment,” “stratification,” “class and differences,” “international,” “cross-national,” “cross-country,” and “human and rights.”
Searching on these keyword permutations yielded a total of 12,237 records (not mutually exclusive; the original searches were conducted by N. K. and replicated exactly by J. B.). The majority of these focused on socioeconomic health inequities, overall and sometimes by gender or race/ethnicity (especially studies from the United States and New Zealand). Initial review of abstracts by N. K. yielded 1,730 articles that potentially were relevant. N. K. and J. B. then together reviewed these 1,730 abstracts and identified 45 that met 1 or both of the inclusion criteria; that is, they either:
explicitly and empirically tested for changing trends in the magnitude of health inequities in relation to an a priori hypothesis relating these to political changes, or
explicitly and empirically tested for significant cross-national differences (cross-sectional or over time) in the magnitude of health inequities in relation to an a priori political hypothesis.
In accord with our inclusion criteria, we excluded 2 types of studies also concerned with political systems and population health, as summarized in the Web Table (which is posted on the Epidemiologic Reviews Web site (http://epirev.oxfordjournals.org/)): 1) descriptive studies that did not explicitly test political system hypotheses and 2) descriptive and analytic studies focused on overall population health (as opposed to the magnitude of health inequities). We did, however, draw on these studies and other relevant literature (24–33, 38, 41–44, 59, 62, 65, 87–90) to inform our analysis of the selected articles.
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RESULTS
Tellingly, the 45 studies included in Table 2 were all published between only 1992 and 2008, despite our search of databases extending back to 1900. This new, small body of literature clusters around 4 central political factors: 1) the transition from a command economy to a capitalist economy; 2) neoliberal restructuring of economic regulations; 3) welfare states and welfare regimes; and 4) the political incorporation of subordinated racial/ethnic and indigenous groups and women. None explicitly tested hypotheses pertaining to the impact of social movements on the magnitude of health inequities.
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Table 2.
Results From Quantitative Studies (n = 45) Analyzing Whether Variation in the Magnitude of Health Inequities Is Associated With Variation in Political Systems or Priorities, 1992–2008
Before summarizing the key findings of each of these 4 emerging lines of research, we first note that, with regard to outcomes, 25 of the 45 studies (56%) focused on all-cause or cause-specific mortality, 3 (7%) on life expectancy, 14 (31%) on self-rated health or long-standing limiting illness, 2 (4%) on health behaviors, and 8 (18%) on other health status outcomes (with some studies including more than 1 type of outcome). Additionally, as is summarized in the last set of columns in Table 2, 21 (47%) considered multiple dimensions of inequality (“MDI”) in relation to either determinants or outcomes, 19 (42%) investigated the possibility of contradictory effects (“CE”) on health inequities, 10 (22%) employed a life-course (“LC”) approach or tested for lagged effects, 6 (13%) included measures of the mechanisms (“MM”) hypothesized to connect political input to health inequities, 26 (58%) assessed both relative and absolute (“RA”) health inequities (with the remainder typically focusing only on relative inequities), and 17 (38%) employed a multilevel (“ML”) framework or analysis. Only 1 study addressed birth cohort effects. Moreover, 38 of the 45 articles (84%) focused on countries in the “global North”—that is, European nations (Western, Northern, Southern, and Eastern), North American nations (United States and Canada), New Zealand, Australia, and Japan.
Transition to capitalism
Among the 9 studies testing the hypothesis that (class-based) health inequities would grow during the period immediately following a transition to capitalism (a variant of hypothesis 1.3 in Table 1), 8 found supportive evidence pertaining to growing relative or absolute education-related health inequities (Table 2). Outcomes for these 8 studies included: for Russia, overall and cause-specific mortality (91), with 1 study finding evidence against the hypothesis that this was driven by growing inequality in alcohol consumption (92); and, for Poland, East Germany, Estonia, the Czech Republic, and Lithuania, premature mortality (93), unhealthy housing conditions for children (94), life expectancy (95, 96), birth weight and preterm delivery (97), and all-cause mortality (96, 98). The 1 study with negative findings focused on self-rated health in Estonia, Latvia, and Lithuania, with Finland serving as a control (99).
Neoliberal restructuring
Eight studies listed in Table 2 tested hypotheses regarding the health inequities impact of the neoliberal (market-oriented) political and economic reforms of the 1980s and 1990s (per hypotheses 1.3, 2.1, and 2.2 in Table 1). Four of these focused on mortality—of which 3 found that neoliberal reforms were associated with increased health inequities, including 2 New Zealand studies on education- and income-based relative disparities in adult mortality rates (100) and child mortality (101) and a US study on relative and absolute income and racial/ethnic inequities in premature mortality and infant mortality (102). By contrast, 1 study found that, at least for premature mortality, relative health inequity in New Zealand during its period of neoliberal reform did not increase more than it did in Denmark, Finland, and Norway (103). Among the 4 studies that focused on nonmortality outcomes, 1 in New Zealand found evidence of post-neoliberal reform increases in Maori-European relative and absolute inequality in the dental caries experience of children (104), whereas the 3 studies with self-rated health as the outcome, all Scandinavian, found stable education- and gender-based relative and absolute inequalities during the period of neoliberal reforms, as evident in Sweden (105), Norway (106), and Finland (107).
Welfare state
Investigations concerned with the implications of the welfare state for health inequity comprised the bulk of the studies in Table 2 (23 of 45; 51%) and offered deeply divergent findings. Underscoring the possibility of different effects of “welfare state” arrangements (i.e., social rights conferred on the basis of citizenship rather than market position) on health inequities, we categorized these 23 studies according to 3 themes: 1) the effect of the health system itself on health inequities (9 studies); 2) the effect of welfare-state policy domains that lie outside health insurance, the medical system, and public health (11 studies; 10 as listed under this subheading, plus the study by Krieger et al. (102)); and 3) the effect of welfare regime type on health inequities (3 studies).
Among the 9 studies on the effect of the health-policy dimension of the welfare state, 5 provided evidence that enhancement of welfare-state provisions reduced relative health inequities: 1) 2 studies using Canadian data linking establishment of Canada's national health insurance plan to decreased income-based relative inequities in mortality due to conditions amenable to medical treatment (108, 109); 2) an investigation showing that increased public health spending in poor countries was associated with decreasing relative wealth inequality in child mortality (110); and 3) 2 Brazilian studies documenting that expansion of health-related infrastructure investments brought down relative and absolute economic inequality in infant and child mortality (111, 112). A sixth study, however, found that establishment of the Australian national health care system was simultaneously associated with increased relative—but decreased absolute—socioeconomic inequalities in avoidable mortality (113), while a seventh study observed that education-based inequality in acquired immunodeficiency syndrome mortality remained stable after highly active antiretroviral therapy was made freely available in Barcelona, Spain (114). Additionally, 2 studies that focused on Western Europe, where the welfare state has seen its most advanced expression, reported that enhancement of welfare-state health systems did not translate to reduced health inequities: 1 in Norway, on postneonatal mortality (115), and 1 comparing class inequality in infant mortality in the United Kingdom and Sweden (116).
Conversely, among the 11 European and US studies concerned with whether welfare-state policies outside the health domain counteract the effects of the market and other social forces in producing health inequality (Table 2), 5 investigations offered suggestive evidence that strong welfare states and generous social policies can dampen social inequities in health. First, a US study found that relative and absolute socioeconomic inequities in premature mortality and infant mortality, especially among populations of color, were at their lowest following the 1960s “War on Poverty,” the enactment of civil rights legislation, and the growth of the US welfare state, with these gains being reversed by subsequent neoliberal reforms (102). Second, in a cross-national comparative study, Olafsdottir (42) reported that current relative socioeconomic inequalities in self-rated health are lower in social democratic Iceland than in the United States. A third study documented that relative education- and income-based health inequalities grew less in Nordic countries than elsewhere in Europe (117). Finally, 2 Swedish studies found protective effects of the welfare state on infant and maternal health (118, 119). Even so, 2 European studies found that countries with different degrees of welfare-state provisions nevertheless had similar patterns of health inequities: 1 investigation compared 11 European countries on 4 measures of morbidity and observed that the Nordic countries did not have less relative education-based health inequality than the remaining non-social-democratic states (120), while in another, investigators reported that the magnitudes of health inequities for single mothers versus married mothers were similar for self-assessed health and limiting long-standing illness in Finland and Britain, despite the 2 countries’ different policy provisions for single mothers (121, 122). Additionally, investigators in 3 studies reported increases in health inequities following expansion of the welfare state in Spain (123), Finland (124), and Norway (125).
Only 3 studies, all based in the global North, explicitly tested hypotheses regarding the impact of welfare regime type on health inequality (per hypotheses 1.1–1.4 in Table 1). All 3 focused on education- and class-based relative or absolute inequities in self-rated health, limiting long-standing illness, or self-reports of physical functioning. In 1 study, investigators reported that associations between affluence and health were greater in liberal welfare states (e.g., the United States and the United Kingdom) than in social democratic (e.g., Sweden) and conservative (e.g., Germany) welfare states (126); in another, by contrast, researchers found that relative education-based health inequities were highest in both Southern Europe and, surprisingly, Scandinavia (29); and in the third, investigators reported that the observed relative class-based health inequities were more similar across regimes for men than for women (127).
Political incorporation of subordinated groups
Finally, only 7 studies examined whether political incorporation was associated with the magnitude of health inequities (per hypotheses 2.4 and 5.1–5.4 of Table 1), of which 6 found that—assuming use of an appropriately long time frame—increased political incorporation was associated with reductions in relative and in some cases absolute health inequities. With regard to racial/ethnic inequities, the previously mentioned US study found sharp reductions following the 1960s “War on Poverty” and enactment of civil rights legislation (102). By contrast, investigators in 2 studies reported that the dismantling of apartheid in South Africa in the post-1990 period was not associated with reductions in racial/ethnic inequities in physical growth in infancy or infant mortality (128, 129); in a third study, expanding the time frame back to 1970 showed that racial/ethnic disparities in South African infant and child mortality have declined (130). In the case of indigenous populations, research in New Zealand found that Maori-European relative and absolute health inequities widened following neoliberal reforms (104) and also that Aboriginal health disparities in Australia grew during a period of policy inattention (131). Additionally, in the case of gender, 1 recent analysis of 61 countries found that gains in women’s political representation (e.g., election of women to the national parliament) were associated with lower rates of femicide (conceptualized as an extreme form of patriarchal repression) (132), and a separate analysis of 51 countries reported that increases in female autonomy and maternal education reduced socioeconomic inequalities in child mortality (133).
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DISCUSSION
Our central finding is that while there is no simple or single relation between type of state, political priorities, and the magnitude of health inequities, there nevertheless are common threads. Among these are: 1) the transition to capitalism (as observed in the 1980s and 1990s in Central and Eastern Europe) has probably expanded relative education-based health inequities; 2) neoliberal (market-oriented) reforms have either exacerbated or entrenched existing relative and absolute health inequities, and certainly have not reduced them; 3) within wealthy nations, the association between the type of welfare state and the magnitude of health inequities appears to be weak, especially for education-based inequity; and 4) democratic incorporation, if considered in relation to a long time frame, can lead to reduced relative and absolute health inequities.
Considered together, these modest results from this new literature imply that major changes to the status quo (and cross-polity differences in the status quo) can affect the magnitude of health inequities, for bad and for good. They also hint that determinants of the magnitude of health inequities may differ for rich societies versus poor societies, with the caveat that research comparing a large number of poorer and richer societies is just beginning (39).
Of course, any inferences based on the 45 studies we reviewed are constrained by important limitations in the extant research. In addition to most of the studies’ being focused only on the global North, relatively few of the investigations explored multiple dimensions of social inequality, allowed for contradictory effects of politics and policy on health inequities, attended to life-course processes and lagged effects, incorporated measures of political mechanisms, assessed both relative and absolute inequalities, or employed multilevel techniques in the empirical analysis; only 1 considered birth cohort effects. The implication is that understanding of relations between political systems and health inequities would be improved by development and implementation of a systematic research agenda. We view the literature we reviewed as a promising point of departure.
Research agenda
The first task is theorizing: Before we can progress much further toward generating actionable and theoretically sound knowledge, we need to get the questions right. Here, we propose a theoretically informed research agenda—drawing on the social epidemiology and political sociology theories we have described, coupled with careful attention to: 1) spatiotemporal scale, level, and time frame (e.g., life course, historical generation), 2) choice of health outcomes, and 3) inclusion of polities, political determinants, and specification of political mechanisms—to address the enormous gaps in knowledge we identified. Although this agenda carries methodological implications, we focus our discussion below on the sorts of questions that should be addressed to fill the gaps in the literature we identified.
Spatiotemporal scale, level, and time frame.
In conceptualizing the processes that translate politics to health inequities, ranging from macro-level political context to lived experiences and qualitative meanings (58, 134), we start by urging more rigorous theorizing about relevant spatiotemporal scales and levels (64). Embodiment takes time (7, 135, 136), yet very few of the 45 studies we reviewed took into account etiologic period, cumulative exposures, or lagged effects. Additional aspects of the “when” questions also needing more careful theorizing include birth cohort effects, life-course implications of the timing of exposures, and possible period effects, including such issues as radical disjunctures and tipping points. With regard to levels, theorizing needs to consider not only within- but also between-country processes, including those operating at the global level of the health distribution, since so much of “total world health inequality” is driven by growing international inequality in health (39, 137). Recognizing that the political factors that matter for international health inequities may or may not be the same ones that drive health inequity within nations (123, 138), research is needed on the role of inequality in access to and participation in global institutions (52, 139, 140) in generating and perpetuating the patterns of global health inequality. Complicating this task is the scarcity of cross-nationally and longitudinally comparable data, such that part of the research agenda we are advocating includes investment in data collection and dissemination for monitoring health inequities, especially outside the set of rich countries typically featured in this research.
Choice of health outcomes.
Existing research has also been relatively restricted in the range of health outcomes that have been analyzed. All-cause, premature, and less frequently cause-specific mortality, along with self-assessed health, dominate the empirical literature. In the case of mortality, more attention to etiologic period is warranted: Whereas deaths due to injuries, violence, and some causes of preventable death can probably be linked to temporally proximate or even concurrent conditions, others are likely to require consideration of longer lag times, as also shaped by birth cohort (89, 108, 141). Population-based data on somatic disease occurrence and health behaviors would be helpful for refining the picture (142), as would data on mental health (44, 143–145); as Sydenstricker (146) noted over 75 years ago, in answer to critics who claimed that the health consequences of the Great Depression were small because mortality rates barely budged, the first place to detect an association is not mortality but morbidity—which he and his colleagues found (147). Additionally, the limitations of relying exclusively on self-reported health status need greater emphasis, given concerns about both potentially incommensurable meanings and differential correlations with measured health status across social groups (148–150), despite the predictive power of self-reported health in some contexts (151, 152). Greater consideration also needs to be given to the selected outcome’s baseline rate and to secular trends within social strata (e.g., rising or falling, including potentially even reversing, associations with social position, as has occurred with smoking and smoking-related diseases (58))—since all can affect the likelihood of detecting both cross-sectional differences and temporal changes in the magnitude of health inequities. In other words, more attention to theorizing about the diverse pathways of embodiment whereby politics translates into health inequities is needed, so that the partial patterns revealed by any 1 outcome in any given age group and birth cohort can be interpreted in context.
Inclusion of polities, political determinants, and specification of political mechanisms.
As our review of the nascent literature on the political production of health inequities makes clear, future work should include more polities from the global South. Doing so is critical in order to evaluate the generality of findings from the global North, evaluate untested hypotheses from Table 1, and fill in the empirical gaps, on both cross-sectional comparisons and historical trends, as identified by our review of the existing research.
Also striking is how the empirical literature to date has focused on a relatively narrow range of political determinants of health inequities, with most studies pursuing only a small handful of the admittedly small number of plausible hypotheses we sketch in Table 1. To expand the repertoire, researchers could take advantage of the progress made by political sociologists and others in measuring various aspects of the transition to capitalism, neoliberalism, the welfare state, and incorporation of subordinated groups (45, 56, 71, 153–155) and include these measures in quantitative models. Examples of more familiar welfare-state determinants that could be studied include: corporatist economic regulation (56), employment policy (especially the move toward part-time employment in many European countries (156, 157)), changes in pension policy, private social provisions, and shifts in the monetary regime (158), and decommodification and recommodification of labor (45, 69). Additional, less-considered determinants include: construction of regional political-economic structures like the European Union (53), trade liberalization (159, 160), war (161), human rights (162, 163), citizenship and migration policy and racialization of the state (164), and corporate regulation (165). Many of these policy changes can be connected to health through their impact on economic, racial/ethnic, gender, and sexuality-based inequality (166)—as well as other intersections of institutional arrangements and social inequalities (41). Use of political contextual analysis (167) could likewise inform richer choices of political determinants selected for inclusion in quantitative analyses.
It is also essential to examine how the political context matters for health inequity at various points in the distribution of social inequality. As Alderson et al. (50) noted, theories of the political (and economic) determinants of inequality imply change at different points of the (income) distribution, with some theories suggesting faster income growth among the rich and other theories predicting slower income growth among the poor. These ideas should be extended to understanding health inequity, because it is quite likely that the impact of politics and policy varies across the stratification structure of society. For example, welfare-state enhancements include not only universalistic programs, intended to be of benefit to all, but also programs directed toward those most harmed by social inequality—for example, community health centers placed in impoverished neighborhoods, which presumably would contribute to improving health status only among persons accessing those services. Conversely, welfare-state retrenchments could be hypothesized simultaneously to harm the health of persons with fewer resources while improving the health of those with more resources (38, 39). The implication is that political systems may shape the magnitude of health inequities via different factors acting within and across different economic and social strata, as opposed to these inequities’ being produced by 1 unitary “fundamental” “cause.” Yet, as our review makes clear (see Table 2), too few studies include measures of mechanisms in their empirical models.
Conclusion
In summary, our reading of the theoretical and empirical literature on the political production of health inequity tells us that new research which combines the strengths of political sociology and social epidemiology is practically feasible, theoretically valuable, and policy-relevant. We already have substantial evidence that health inequity is neither natural nor inevitable but significantly the product of politics. As our literature search also reveals, the political determinants of health inequities are alterable, since people have changed them, for bad and for good, both from the “top down” and from the “bottom up.” Consequently, to help promote health equity, the next step empirically is to refine the research questions and methods by specifying the “where,” “when,” “how,” and “who” of the complex political processes producing health inequities. Of course, these questions inevitably raise thorny ideological issues (168, 169), to which a useful response is to specify the kinds of empirical evidence on falsifiable hypotheses that can inform these debates.
The ultimate value of the proposed research is that knowledge about the political predictors of health inequity is actionable, in the sense that it shows which political systems, priorities, and policies are productive in reducing health inequities and which are implicated in expanding such inequities. If the former policies themselves result in part from the mobilization of disempowered groups (e.g., the labor movement, the feminist movement, and the civil rights movement in the United States) and the latter from the mobilization of persons with power, then identification of these political predictors about the balance of power can inform discussions of strategies for reducing health inequities. Power, after all, is the heart of the matter—and the science of health inequities (169) can no more shy away from this question than can physicists ignore gravity or physicians ignore pain. To understand and alter the afflictions that fall upon the people, epidemiology and political sociology need each other—hence epi + demos + cracy.
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Acknowledgments
Author affiliations: Department of Sociology, Harvard University, Cambridge, Massachusetts (Jason Beckfield); and Department of Society, Human Development, and Health, School of Public Health, Harvard University, Cambridge, Massachusetts (Nancy Krieger).
martes, 6 de septiembre de 2011
Vacuna HPV: ¿eficaz y efectiva?
05/09/2011
por Alfredo Zurita
La prensa nacional comunica el inicio de la aplicación de la vacuna HPV, para prevención del cáncer de cuello de útero a la cohorte de niñas nacidas en 2000, aseverando la vacuna es segura y eficaz, y que representa una estrategia más prometedora que el examen periódico de Papanicolau para diagnóstico precoz, el cual aunque muy efectivo, no beneficia a todas las mujeres, por barreras de acceso y déficits de calidad del proceso de toma y lectura de las muestras, según reconocen los responsables de estos programas.
Efectivamente, las mujeres en mayor riesgo de cáncer de cuello de útero, las mujeres pobres, lo cual está muy asociado a sexo inseguro, (la forma de contagio), difícilmente acceden a un examen de Papanicolau regularmente y de buena calidad, pero es un error presentar a la vacuna como Eficaz, puesto que la evidencia disponible dice sólo prevendría 70 % de los canceres de cuello de útero, y una mujer vacunada de todos modos deberá hacerse periódicamente el examen de Papanicolau, para prevenir el restante 30 %. Esto me parece la consideración más importante, además de otras varias, que deben transmitirse al público, que son las siguientes
¿La vacuna es segura?
Es decir su uso no conlleva iatrogenia?. Difícilmente podría asegurarse esto al 100 %, y han existido algunos accidentes menores, pero en las condiciones habituales de uso de las vacunas podemos afirmar que es suficientemente segura. Señalo esto porque se extiende una onda antivacunas, en la que incluso participan médicos, y que se justifica en la potencial iatrogenia de las vacunas, y filosofías naturalistas varias, así como intereses industriales incentivando el uso, más alla de las evidencias.
¿La vacuna es efectiva?
Es decir estas niñas, adultas, tendrán una menor incidencia de cáncer de cuello de útero?. Esto no se sabe, aunque es razonable suponer que si, y recién se sabrá fehacientemente algunas décadas después del inicio de su uso en forma masiva. La evidencia que existe es que es eficaz, término que utilizamos para designar un cambio inmediato, inmunológico en este caso, que suponemos reducirá la incidencia de la enfermedad en el futuro, lo que llamamos efectividad. En el caso del examen de Papanicolau esta efectividad es del orden del 92 %.
Un ejemplo aclaratorio seria que uno sale vivo de una cirugía, hay 100 % de eficacia, pero si muere al mes siguiente por la misma enfermedad que motivó la cirugía, la efectividad es del 0 %.
Normalmente la efectividad de las vacunas se prueba en forma rápida, porque el periodo que transcurre entre el contagio y la aparición de la enfermedad es de pocos días, pero el caso del cáncer de cuello de útero es mas complejo, porque este periodo dura décadas, lo cual posibilita la detección precoz mediante la prueba de Papanicolau, pero dificulta ahora la prueba de efectividad.
Deberíamos esperar que la experiencia en otros países muestre efectividad para iniciar la vacunación aquí?
Como toda decisión medica se debe tomar en condiciones de incertidumbre. Tampoco había prueba de efectividad cuando se decidió generalizar la prueba de Papanicolau, que décadas después mostró ser efectiva.
Otra información errónea es también decir que la vacuna es gratis. No es así, se pagara con el presupuesto, por tanto con impuestos, y algo se dejara de hacer.
El elevado costo de la vacuna crea por tanto interrogantes sobre costo de oportunidad, es decir, es aplicar en forma masiva la vacuna HPV mas efectivo que mejorar la cobertura y calidad del examen de Papanicolau?.
Hace cinco años el ministerio nacional decidió no incorporar la vacuna por razones de costo efectividad, y ahora decide que si, las evidencias científicas no han variado, pero quizás si la disponibilidad de recursos, o quizás otras razones no ligadas a la ciencia.
Alfredo Zurita
Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE
por Alfredo Zurita
La prensa nacional comunica el inicio de la aplicación de la vacuna HPV, para prevención del cáncer de cuello de útero a la cohorte de niñas nacidas en 2000, aseverando la vacuna es segura y eficaz, y que representa una estrategia más prometedora que el examen periódico de Papanicolau para diagnóstico precoz, el cual aunque muy efectivo, no beneficia a todas las mujeres, por barreras de acceso y déficits de calidad del proceso de toma y lectura de las muestras, según reconocen los responsables de estos programas.
Efectivamente, las mujeres en mayor riesgo de cáncer de cuello de útero, las mujeres pobres, lo cual está muy asociado a sexo inseguro, (la forma de contagio), difícilmente acceden a un examen de Papanicolau regularmente y de buena calidad, pero es un error presentar a la vacuna como Eficaz, puesto que la evidencia disponible dice sólo prevendría 70 % de los canceres de cuello de útero, y una mujer vacunada de todos modos deberá hacerse periódicamente el examen de Papanicolau, para prevenir el restante 30 %. Esto me parece la consideración más importante, además de otras varias, que deben transmitirse al público, que son las siguientes
¿La vacuna es segura?
Es decir su uso no conlleva iatrogenia?. Difícilmente podría asegurarse esto al 100 %, y han existido algunos accidentes menores, pero en las condiciones habituales de uso de las vacunas podemos afirmar que es suficientemente segura. Señalo esto porque se extiende una onda antivacunas, en la que incluso participan médicos, y que se justifica en la potencial iatrogenia de las vacunas, y filosofías naturalistas varias, así como intereses industriales incentivando el uso, más alla de las evidencias.
¿La vacuna es efectiva?
Es decir estas niñas, adultas, tendrán una menor incidencia de cáncer de cuello de útero?. Esto no se sabe, aunque es razonable suponer que si, y recién se sabrá fehacientemente algunas décadas después del inicio de su uso en forma masiva. La evidencia que existe es que es eficaz, término que utilizamos para designar un cambio inmediato, inmunológico en este caso, que suponemos reducirá la incidencia de la enfermedad en el futuro, lo que llamamos efectividad. En el caso del examen de Papanicolau esta efectividad es del orden del 92 %.
Un ejemplo aclaratorio seria que uno sale vivo de una cirugía, hay 100 % de eficacia, pero si muere al mes siguiente por la misma enfermedad que motivó la cirugía, la efectividad es del 0 %.
Normalmente la efectividad de las vacunas se prueba en forma rápida, porque el periodo que transcurre entre el contagio y la aparición de la enfermedad es de pocos días, pero el caso del cáncer de cuello de útero es mas complejo, porque este periodo dura décadas, lo cual posibilita la detección precoz mediante la prueba de Papanicolau, pero dificulta ahora la prueba de efectividad.
Deberíamos esperar que la experiencia en otros países muestre efectividad para iniciar la vacunación aquí?
Como toda decisión medica se debe tomar en condiciones de incertidumbre. Tampoco había prueba de efectividad cuando se decidió generalizar la prueba de Papanicolau, que décadas después mostró ser efectiva.
Otra información errónea es también decir que la vacuna es gratis. No es así, se pagara con el presupuesto, por tanto con impuestos, y algo se dejara de hacer.
El elevado costo de la vacuna crea por tanto interrogantes sobre costo de oportunidad, es decir, es aplicar en forma masiva la vacuna HPV mas efectivo que mejorar la cobertura y calidad del examen de Papanicolau?.
Hace cinco años el ministerio nacional decidió no incorporar la vacuna por razones de costo efectividad, y ahora decide que si, las evidencias científicas no han variado, pero quizás si la disponibilidad de recursos, o quizás otras razones no ligadas a la ciencia.
Alfredo Zurita
Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE
domingo, 26 de junio de 2011
martes, 21 de junio de 2011
sábado, 4 de junio de 2011
Pedagogía y Diálogo
No se trata de enseñar, sino de aprender juntos.
No se trata de uno guiando a muchos, sino de juntos recorrer caminos trazados, descubriendo nuevos atajos, alternativas y rutas en cada recorrido.
No se trata de uno guiando a muchos, sino de juntos recorrer caminos trazados, descubriendo nuevos atajos, alternativas y rutas en cada recorrido.
martes, 24 de mayo de 2011
Cuidar a los que cuidan
La hora de proteger a los que cuidan
Por el Dr. Jorge Gilardi,
Presidente de la Asociación de Médicos Municipales de la CABA
/www.revistamedicos.com.ar/numero63/columna_gilardi.htm
Marzo 2011
El año pasado hemos instalado el tema de seguridad en la agenda. Los médicos se convirtieron en víctimas de los ataques y la violencia se incrementó en la toma del Parque Indoamericano durante los aciagos días del mes de diciembre.
Nosotros redoblamos los reclamos para que los profesionales tengan seguridad. El año pasado los médicos salieron a la calle para que la gente sepa qué estaba pasando y muchos no lo creían. Hay situaciones que son alarmantes. En la Capital Federal los jóvenes son los más agresivos, muchos llegan excitados por los efectos del alcohol o drogas.
Nosotros afirmamos que una sociedad que no cuida a quienes cuidan está enferma. Estas agresiones son señales de descomposición social. El año pasado tuvimos 100 casos entre denunciados y comentados informalmente. Hay barrios de emergencia en que nos cobran peaje para entrar, una verdadera locura. Y no nos queremos acostumbrar a vivir con eso. Tuvimos una reunión con los Ministros de Salud y Seguridad de la Ciudad en las que empezamos a analizar acciones. Nos cuidamos nosotros pero también a los pacientes, a quienes debemos llegar.
Es importante saber que hoy el 45 por ciento de los argentinos se atiende en los hospitales, aunque sólo se dedica el 23 por ciento del gasto público.
En este sentido, cabe señalar que ante la creciente ola de agresiones la Asociación de Médicos Municipales reorientó los servicios de los letrados. Nuestros abogados primero defendían a los médicos por las acusaciones de mala praxis, pero en los últimos años los tienen que proteger de los ataques, las amenazas y los golpes de los pacientes.
Nuestras estadísticas nos indican que la espiral de violencia aumentó desde 2007 y la institución tiene un número de asistencia las 24 horas del día.
Un dato es contundente: de cada diez médicos, ocho sufrieron algún tipo de ataque, pero sólo dos hace la denuncia; sin embargo, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en los últimos tres años las denuncias subieron de 8 a 19 y si se tiene en cuenta la proporción de las agresiones se llegarían a los casos con resultados estadísticos anuales.
POLITICAS DE SALUD
La AMM siempre habló de la necesidad de implementar políticas públicas de salud. Esto es asignar más recursos al área, aumentar los insumos, los nombramientos, terminar con la capacidad ociosa edilicia y todos aquellos factores que provocan largas colas para atenderse, listas de espera y demás, porque eso también provoca que la gente se altere y en muchos casos, no siempre, termine poniendo como enemigo al médico.
El gasto en salud no es un gasto, es una inversión y es lo que, en definitiva, termina marcando a la sociedad.
En la mesa de negociación también estará el tema salarial. El año pasado conseguimos un significativo aumento de 32 por ciento, una de las cifras más altas obtenidas; además de que los residentes fueron incorporados a las paritarias. El compromiso es seguir trabajando para la mejora salarial de los médicos municipales.
Con todo, también tenemos expectativas que van más allá de los macro y tiene que ver con el crecimiento de la institución. Hoy nos enorgullece ver el crecimiento de nuestro Polideportivo que ha sido un punto de encuentro para los profesionales durante el verano.
Todavía tenemos cosas para hacer. Insistimos en la lucha de este gremio por la recuperación del 82% móvil y por la suba del mínimo no imponible. El Comité Ejecutivo y nuestros abogados se reunieron con legisladores nacionales y locales para plantearles nuestra posición, tanto sobre la ley como sobre la brutal inequidad del descuento del mínimo no imponible en los valores actuales. La ley fue vetada, pero nunca bajaremos nuestras banderas. El 82% móvil es algo que el Estado le debe a nuestros jubilados, quienes fundaron este gremio e hicieron grandes los hospitales públicos. La Argentina misma tiene esta deuda con cinco millones de compatriotas.
En un año con un desafío importante no sólo para los profesionales, sino para las autoridades que deben dar las respuestas adecuadas y sin fisuras.
Por el Dr. Jorge Gilardi,
Presidente de la Asociación de Médicos Municipales de la CABA
/www.revistamedicos.com.ar/numero63/columna_gilardi.htm
Marzo 2011
El año pasado hemos instalado el tema de seguridad en la agenda. Los médicos se convirtieron en víctimas de los ataques y la violencia se incrementó en la toma del Parque Indoamericano durante los aciagos días del mes de diciembre.
Nosotros redoblamos los reclamos para que los profesionales tengan seguridad. El año pasado los médicos salieron a la calle para que la gente sepa qué estaba pasando y muchos no lo creían. Hay situaciones que son alarmantes. En la Capital Federal los jóvenes son los más agresivos, muchos llegan excitados por los efectos del alcohol o drogas.
Nosotros afirmamos que una sociedad que no cuida a quienes cuidan está enferma. Estas agresiones son señales de descomposición social. El año pasado tuvimos 100 casos entre denunciados y comentados informalmente. Hay barrios de emergencia en que nos cobran peaje para entrar, una verdadera locura. Y no nos queremos acostumbrar a vivir con eso. Tuvimos una reunión con los Ministros de Salud y Seguridad de la Ciudad en las que empezamos a analizar acciones. Nos cuidamos nosotros pero también a los pacientes, a quienes debemos llegar.
Es importante saber que hoy el 45 por ciento de los argentinos se atiende en los hospitales, aunque sólo se dedica el 23 por ciento del gasto público.
En este sentido, cabe señalar que ante la creciente ola de agresiones la Asociación de Médicos Municipales reorientó los servicios de los letrados. Nuestros abogados primero defendían a los médicos por las acusaciones de mala praxis, pero en los últimos años los tienen que proteger de los ataques, las amenazas y los golpes de los pacientes.
Nuestras estadísticas nos indican que la espiral de violencia aumentó desde 2007 y la institución tiene un número de asistencia las 24 horas del día.
Un dato es contundente: de cada diez médicos, ocho sufrieron algún tipo de ataque, pero sólo dos hace la denuncia; sin embargo, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en los últimos tres años las denuncias subieron de 8 a 19 y si se tiene en cuenta la proporción de las agresiones se llegarían a los casos con resultados estadísticos anuales.
POLITICAS DE SALUD
La AMM siempre habló de la necesidad de implementar políticas públicas de salud. Esto es asignar más recursos al área, aumentar los insumos, los nombramientos, terminar con la capacidad ociosa edilicia y todos aquellos factores que provocan largas colas para atenderse, listas de espera y demás, porque eso también provoca que la gente se altere y en muchos casos, no siempre, termine poniendo como enemigo al médico.
El gasto en salud no es un gasto, es una inversión y es lo que, en definitiva, termina marcando a la sociedad.
En la mesa de negociación también estará el tema salarial. El año pasado conseguimos un significativo aumento de 32 por ciento, una de las cifras más altas obtenidas; además de que los residentes fueron incorporados a las paritarias. El compromiso es seguir trabajando para la mejora salarial de los médicos municipales.
Con todo, también tenemos expectativas que van más allá de los macro y tiene que ver con el crecimiento de la institución. Hoy nos enorgullece ver el crecimiento de nuestro Polideportivo que ha sido un punto de encuentro para los profesionales durante el verano.
Todavía tenemos cosas para hacer. Insistimos en la lucha de este gremio por la recuperación del 82% móvil y por la suba del mínimo no imponible. El Comité Ejecutivo y nuestros abogados se reunieron con legisladores nacionales y locales para plantearles nuestra posición, tanto sobre la ley como sobre la brutal inequidad del descuento del mínimo no imponible en los valores actuales. La ley fue vetada, pero nunca bajaremos nuestras banderas. El 82% móvil es algo que el Estado le debe a nuestros jubilados, quienes fundaron este gremio e hicieron grandes los hospitales públicos. La Argentina misma tiene esta deuda con cinco millones de compatriotas.
En un año con un desafío importante no sólo para los profesionales, sino para las autoridades que deben dar las respuestas adecuadas y sin fisuras.
El talón de Aquiles de las prepagas
Acceso, efectividad clínica y sustentabilidad financiera:
la construcción de un reaseguro para enfermedades catastróficas
Por Carlos Vassallo – Consultor Economía y Gestión de la salud - vassalloc@gmail.com // www.lgsconsulters.com
www.revistamedicos.com.ar
Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en aquellos sistemas de salud parciales y fragmentados.
Las enfermedades catastróficas pueden definirse desde la bibliografía especializada como aquellas que tienen:
a) bajo impacto sobre la carga de enfermedad (incidencia baja y el tratamiento en muchos casos es paliativo dado que no existe alternativa de curación).
b) alto costo de los tratamientos por que requieren intervenciones de alto costo en algunos casos y en otros requieren tratamientos repetitivos y prolongados en el tiempo (cáncer, cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales, discapacidades, etc.). 1
c) generan severos daños en la salud y la economía familiar de quien las padece.
d) Una parte importante de los gastos están destinados a medicamentos.
Las enfermedades raras son un grupo de patologías que afectan a un número reducido de personas, 1 cada 2.000 habitantes.2 En países con cobertura universal e integral el pool de riesgo (toda la población del país) permite compensar los riesgos individuales con los colectivos. En los sistemas mixtos donde conviven público, privado y seguridad social los fondos aseguradores que tienen una escasa cantidad de afiliados no pueden manejar los riesgos. Por ejemplo una familia hemofílica rompería el equilibrio actuarial existente.
El cáncer se fue convirtiendo en la principal causa de muerte en el mundo, superando las dolencias cardíacas y matando más gente que el Hiv-Sida, malaria y tuberculosis juntas. En el año 2030 el mundo tendrá 27 millones de enfermos y estará obligado a sepultar 17 millones de personas por año afectados por esta dolencia.3 Los especialistas plantean que el cáncer será en breve una epidemia. El paciente crónico complejo y/o frágil supone un 5% de la población y consume el 65% de la totalidad de recursos sanitarios”.4
Como bien señala Federico Tobar 5 “los países que lograron un modelo universal y único de protección social en salud, las catastróficas sólo presentan el desafío de una evaluación tecnológica adecuada y de protocolización de los tratamientos para lograr que los pacientes tengan respuestas homogéneas en calidad”.
Como bien es sabido en la Argentina convivimos con un esquema de cobertura fragmentado que genera serios problemas a los fondos de enfermedad al no poder alcanzar un pool de riesgo de equilibrio donde los riesgos buenos primen sobre los malos. Cuando el riesgo se divide en millones de beneficiarios no hay pacientes caros. Por ejemplo tratar a un paciente con Enfermedad de Gaucher puede costar más de u$s 300.000 dólares al año, esto compromete a un fondo pequeño pero resulta insignificante repartido entre 40 millones de habitantes. 6
La fragmentación política e institucional conduce a una situación de mercado, donde cada asegurador intenta resolver las necesidades de su población en forma individual sin contar con mecanismos solidarios e institucionales.
Las obras sociales sindicales y empresariales a partir del decreto 1615/1996 tienen un instrumento que es la Administración de Programas Especiales, cuya competencia y financiamiento se extraen de la Superintendencia de Servicios de Salud. Fue creado con el objetivo de descargar a las OO.SS. (fondos de enfermedad) de aquellas patologías menos frecuentes y más costosas pero ha carecido durante todos estos años de una gestión técnica sólida en el campo de lo actuarial y médico además de los problemas consabidos de transparencia en la asignación de recursos. Financiar prestaciones y/o tratamientos farmacológicos en base a historias clínicas inexistentes es un hecho muy grave que muestra los problemas de ausencia de controles y sanciones.
Por otra parte y en lo que constituye el mayor fondo de enfermedad del país, el INSSJP quien tiene a su cargo 4,2 millones de personas y cuenta con un nivel de ingresos (más de 15.000 millones de pesos anuales) que le permiten un mayor margen de maniobra para financiar prestaciones especiales incluso para darse el lujo de financiar en forma irracional determinadas prestaciones no siempre costo-efectivas.
Las obras sociales provinciales que están financiadas por los gobiernos provinciales y los empleados públicos se encuentran ante una variedad de casos de diversa dificultad, aquellas más pequeñas no pueden cubrir con los recursos y los gobiernos tienen que financiar o bien recurrir a mecanismos como la lotería provincial para poder realizar trasplantes y otras prestaciones complejas. Las más grandes tienen un margen mayor no obstante están buscando alternativas que les permitan compensar riesgos y coberturas ampliadas. Durante el año 2005 una obra social provincial con aproximadamente 450.000 personas beneficiarias de las cuales sólo 12.000 de ellos gastaban el 36% del total de los recursos. Desde la Presidencia de la COSSPRA se intenta avanzar en el dictado de una ley nacional que encuadre como políticas públicas a ciertas enfermedades de baja incidencia y alto costo. 7
La demanda de salud (tecnologías y medicamentos) no puede ser dejada en libertad de albedrío para que se coordine en forma espontánea por proveedores y pacientes. La asimetría informativa y los incentivos mal ubicados terminarán descargando sobre los fondos de enfermedad los mayores costos por comportamientos oportunistas del prestador y/o del paciente. La ausencia de criterios de regulación y una interpretación sin límites del derecho a la salud abierto con la reforma constitucional de 1994, están impactando progresivamente en el gasto sanitario.
Los seguros requieren programas de seguimiento de los pacientes más riesgosos (diabéticos, hemofílicos, fibroquísticos, etc.) con un sistema de alertas para el mantenimiento de la salud. Identificar grupos de riesgo que son los que requieren más presupuestos y que están sujetos a prescripciones y tratamientos no siempre costo efectivos. Los nuevos modelos de gestión de la enfermedad sin embargo no pueden controlar ni reducir el impacto de enfermedades catastróficas o de baja incidencia que se ven beneficiadas por los desarrollos de la biotecnología y la medicina genómica.
La Argentina como consecuencia de la alta inflación y de la inseguridad jurídica que ya arrastra varios años no tiene un desarrollo del sistema de seguros y reaseguros de salud.
El reaseguro constituye un esquema de superposición de la protección de los riesgos otorgando mayor estabilidad y solvencia al asegurador, que es quien, frente a sus beneficiarios asegurados, tiene la obligación de asumir el coste de las reclamaciones por eventos cubiertos por la cobertura legal. En los últimos tiempos asistimos también a un proceso de judicialización de la medicina como consecuencia de no haber sometido al Programa Médico Obligatorio a un debate más técnico, más amplio y analizando la sustentabilidad de lo financiero y costo efectividad de las prestaciones que allí se incluyen.
Con el Reaseguro se tiende a homogeneizar los valores asegurados y se limitan las responsabilidades asumidas, con lo que se permite el control de la frecuencia de siniestros (probabilidad de ocurrencia), de la intensidad del siniestro (alcance) y de su importe (cuantía), todo lo cual favorece una mayor capacidad y oferta de seguros para poder asumir un mayor espectro de riesgos. En términos sencillos y entendibles podríamos definir al reaseguro como "el seguro del seguro". En el caso de la cobertura de salud que nos ocupa intentaré explicar cómo funciona un reaseguro de un plan de salud.
Se trata de un contrato que suscribe la empresa aseguradora de salud con otra compañía (la reaseguradora), para que cubra parte (o la totalidad) del coste de determinados siniestros de muy baja incidencia pero con un alto costo particular. Es la manera que tienen las entidades aseguradores de asumir riesgos más elevados, como los que se van a ir presentando cada vez con mayor frecuencia considerando los desarrollos científicos tecnológicos en el área de la medicina, en particular el avance de la biotecnológica, la genómica, la nanotecnología y la informática aplicada a resolver problemas de salud muy complejos.
Los fondos de enfermedad (prepagas y obras sociales) han construido sus empresas sobre la base de un paradigma que comienza a tener serios problemas. Asegurar a personas sanas, jóvenes y brindar la prestación cuando la misma es solicitada o reclamada por el asociado correspondiente. Son muy extraños y limitados los casos de aseguradoras que gestionan la salud de la población, que trabajan en prevención, en educación para salud y promoción y que se anticipan a la enfermedad.
Más allá de las prevenciones respecto del incremento de los costos por innovaciones tecnológicas, reclamos judiciales y mayor demanda de los pacientes me permito ser optimista respecto a que en los próximos años asistiremos al desarrollo de instrumentos de reaseguros que permitan gestionar el riesgo sanitario en forma sustentable y superar este serio inconveniente que comienza a impactar cada vez más en las asignaciones presupuestarias de los fondos de enfermedad. La población sana que es la que menos demanda comenzará a tener dificultades para “mantener” su salud si los fondos no toman medidas con premura.
El camino de la racionalidad implica buscar instrumentos que permitan agrupar los riesgos de la población y diluirlos evitando los riesgos de seguir administrando en forma dispersa y fragmentada.
1-Propuesta para un sistema de Cobertura de Enfermedades catastróficas en Argentina. Jorge Colina. Fundación MAPFRE Estudios de Madrid.
2-Enfermedades raras: la organización disminuye la complejidad y mejora resultados Carlos Vassallo y Esteban Lifschitz. 3-Estas son conclusiones del Informe 2008 World Cancer Report divulgado por la Organización Mundial de la Salud.
4-Son los datos que aportó David Baulenas, director médico del Consorcio Hospitalario de Mollet del Vallès, a la mesa de debate sobre colaboración interprofesional en el entorno sanitario, celebrada en Barcelona en el marco del Congreso Europeo de Farmacia, Infarma 2011.
5-¿Qué aprendimos de las reformas de salud? Evidencias de las experiencias internacionales y propuestas para Argentina. Federico Tobar. Fundación Sanatorio Guemes. 2010.
6-Idem cita 5
7-Los nuevos paradigmas de las obra sociales provinciales. Declaraciones del Dr. Antonio La Scaleia. Presidente COSSPRA. Baires Salud.
www.revistamedicos.com.ar
la construcción de un reaseguro para enfermedades catastróficas
Por Carlos Vassallo – Consultor Economía y Gestión de la salud - vassalloc@gmail.com // www.lgsconsulters.com
www.revistamedicos.com.ar
Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en aquellos sistemas de salud parciales y fragmentados.
Las enfermedades catastróficas pueden definirse desde la bibliografía especializada como aquellas que tienen:
a) bajo impacto sobre la carga de enfermedad (incidencia baja y el tratamiento en muchos casos es paliativo dado que no existe alternativa de curación).
b) alto costo de los tratamientos por que requieren intervenciones de alto costo en algunos casos y en otros requieren tratamientos repetitivos y prolongados en el tiempo (cáncer, cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales, discapacidades, etc.). 1
c) generan severos daños en la salud y la economía familiar de quien las padece.
d) Una parte importante de los gastos están destinados a medicamentos.
Las enfermedades raras son un grupo de patologías que afectan a un número reducido de personas, 1 cada 2.000 habitantes.2 En países con cobertura universal e integral el pool de riesgo (toda la población del país) permite compensar los riesgos individuales con los colectivos. En los sistemas mixtos donde conviven público, privado y seguridad social los fondos aseguradores que tienen una escasa cantidad de afiliados no pueden manejar los riesgos. Por ejemplo una familia hemofílica rompería el equilibrio actuarial existente.
El cáncer se fue convirtiendo en la principal causa de muerte en el mundo, superando las dolencias cardíacas y matando más gente que el Hiv-Sida, malaria y tuberculosis juntas. En el año 2030 el mundo tendrá 27 millones de enfermos y estará obligado a sepultar 17 millones de personas por año afectados por esta dolencia.3 Los especialistas plantean que el cáncer será en breve una epidemia. El paciente crónico complejo y/o frágil supone un 5% de la población y consume el 65% de la totalidad de recursos sanitarios”.4
Como bien señala Federico Tobar 5 “los países que lograron un modelo universal y único de protección social en salud, las catastróficas sólo presentan el desafío de una evaluación tecnológica adecuada y de protocolización de los tratamientos para lograr que los pacientes tengan respuestas homogéneas en calidad”.
Como bien es sabido en la Argentina convivimos con un esquema de cobertura fragmentado que genera serios problemas a los fondos de enfermedad al no poder alcanzar un pool de riesgo de equilibrio donde los riesgos buenos primen sobre los malos. Cuando el riesgo se divide en millones de beneficiarios no hay pacientes caros. Por ejemplo tratar a un paciente con Enfermedad de Gaucher puede costar más de u$s 300.000 dólares al año, esto compromete a un fondo pequeño pero resulta insignificante repartido entre 40 millones de habitantes. 6
La fragmentación política e institucional conduce a una situación de mercado, donde cada asegurador intenta resolver las necesidades de su población en forma individual sin contar con mecanismos solidarios e institucionales.
Las obras sociales sindicales y empresariales a partir del decreto 1615/1996 tienen un instrumento que es la Administración de Programas Especiales, cuya competencia y financiamiento se extraen de la Superintendencia de Servicios de Salud. Fue creado con el objetivo de descargar a las OO.SS. (fondos de enfermedad) de aquellas patologías menos frecuentes y más costosas pero ha carecido durante todos estos años de una gestión técnica sólida en el campo de lo actuarial y médico además de los problemas consabidos de transparencia en la asignación de recursos. Financiar prestaciones y/o tratamientos farmacológicos en base a historias clínicas inexistentes es un hecho muy grave que muestra los problemas de ausencia de controles y sanciones.
Por otra parte y en lo que constituye el mayor fondo de enfermedad del país, el INSSJP quien tiene a su cargo 4,2 millones de personas y cuenta con un nivel de ingresos (más de 15.000 millones de pesos anuales) que le permiten un mayor margen de maniobra para financiar prestaciones especiales incluso para darse el lujo de financiar en forma irracional determinadas prestaciones no siempre costo-efectivas.
Las obras sociales provinciales que están financiadas por los gobiernos provinciales y los empleados públicos se encuentran ante una variedad de casos de diversa dificultad, aquellas más pequeñas no pueden cubrir con los recursos y los gobiernos tienen que financiar o bien recurrir a mecanismos como la lotería provincial para poder realizar trasplantes y otras prestaciones complejas. Las más grandes tienen un margen mayor no obstante están buscando alternativas que les permitan compensar riesgos y coberturas ampliadas. Durante el año 2005 una obra social provincial con aproximadamente 450.000 personas beneficiarias de las cuales sólo 12.000 de ellos gastaban el 36% del total de los recursos. Desde la Presidencia de la COSSPRA se intenta avanzar en el dictado de una ley nacional que encuadre como políticas públicas a ciertas enfermedades de baja incidencia y alto costo. 7
La demanda de salud (tecnologías y medicamentos) no puede ser dejada en libertad de albedrío para que se coordine en forma espontánea por proveedores y pacientes. La asimetría informativa y los incentivos mal ubicados terminarán descargando sobre los fondos de enfermedad los mayores costos por comportamientos oportunistas del prestador y/o del paciente. La ausencia de criterios de regulación y una interpretación sin límites del derecho a la salud abierto con la reforma constitucional de 1994, están impactando progresivamente en el gasto sanitario.
Los seguros requieren programas de seguimiento de los pacientes más riesgosos (diabéticos, hemofílicos, fibroquísticos, etc.) con un sistema de alertas para el mantenimiento de la salud. Identificar grupos de riesgo que son los que requieren más presupuestos y que están sujetos a prescripciones y tratamientos no siempre costo efectivos. Los nuevos modelos de gestión de la enfermedad sin embargo no pueden controlar ni reducir el impacto de enfermedades catastróficas o de baja incidencia que se ven beneficiadas por los desarrollos de la biotecnología y la medicina genómica.
La Argentina como consecuencia de la alta inflación y de la inseguridad jurídica que ya arrastra varios años no tiene un desarrollo del sistema de seguros y reaseguros de salud.
El reaseguro constituye un esquema de superposición de la protección de los riesgos otorgando mayor estabilidad y solvencia al asegurador, que es quien, frente a sus beneficiarios asegurados, tiene la obligación de asumir el coste de las reclamaciones por eventos cubiertos por la cobertura legal. En los últimos tiempos asistimos también a un proceso de judicialización de la medicina como consecuencia de no haber sometido al Programa Médico Obligatorio a un debate más técnico, más amplio y analizando la sustentabilidad de lo financiero y costo efectividad de las prestaciones que allí se incluyen.
Con el Reaseguro se tiende a homogeneizar los valores asegurados y se limitan las responsabilidades asumidas, con lo que se permite el control de la frecuencia de siniestros (probabilidad de ocurrencia), de la intensidad del siniestro (alcance) y de su importe (cuantía), todo lo cual favorece una mayor capacidad y oferta de seguros para poder asumir un mayor espectro de riesgos. En términos sencillos y entendibles podríamos definir al reaseguro como "el seguro del seguro". En el caso de la cobertura de salud que nos ocupa intentaré explicar cómo funciona un reaseguro de un plan de salud.
Se trata de un contrato que suscribe la empresa aseguradora de salud con otra compañía (la reaseguradora), para que cubra parte (o la totalidad) del coste de determinados siniestros de muy baja incidencia pero con un alto costo particular. Es la manera que tienen las entidades aseguradores de asumir riesgos más elevados, como los que se van a ir presentando cada vez con mayor frecuencia considerando los desarrollos científicos tecnológicos en el área de la medicina, en particular el avance de la biotecnológica, la genómica, la nanotecnología y la informática aplicada a resolver problemas de salud muy complejos.
Los fondos de enfermedad (prepagas y obras sociales) han construido sus empresas sobre la base de un paradigma que comienza a tener serios problemas. Asegurar a personas sanas, jóvenes y brindar la prestación cuando la misma es solicitada o reclamada por el asociado correspondiente. Son muy extraños y limitados los casos de aseguradoras que gestionan la salud de la población, que trabajan en prevención, en educación para salud y promoción y que se anticipan a la enfermedad.
Más allá de las prevenciones respecto del incremento de los costos por innovaciones tecnológicas, reclamos judiciales y mayor demanda de los pacientes me permito ser optimista respecto a que en los próximos años asistiremos al desarrollo de instrumentos de reaseguros que permitan gestionar el riesgo sanitario en forma sustentable y superar este serio inconveniente que comienza a impactar cada vez más en las asignaciones presupuestarias de los fondos de enfermedad. La población sana que es la que menos demanda comenzará a tener dificultades para “mantener” su salud si los fondos no toman medidas con premura.
El camino de la racionalidad implica buscar instrumentos que permitan agrupar los riesgos de la población y diluirlos evitando los riesgos de seguir administrando en forma dispersa y fragmentada.
1-Propuesta para un sistema de Cobertura de Enfermedades catastróficas en Argentina. Jorge Colina. Fundación MAPFRE Estudios de Madrid.
2-Enfermedades raras: la organización disminuye la complejidad y mejora resultados Carlos Vassallo y Esteban Lifschitz. 3-Estas son conclusiones del Informe 2008 World Cancer Report divulgado por la Organización Mundial de la Salud.
4-Son los datos que aportó David Baulenas, director médico del Consorcio Hospitalario de Mollet del Vallès, a la mesa de debate sobre colaboración interprofesional en el entorno sanitario, celebrada en Barcelona en el marco del Congreso Europeo de Farmacia, Infarma 2011.
5-¿Qué aprendimos de las reformas de salud? Evidencias de las experiencias internacionales y propuestas para Argentina. Federico Tobar. Fundación Sanatorio Guemes. 2010.
6-Idem cita 5
7-Los nuevos paradigmas de las obra sociales provinciales. Declaraciones del Dr. Antonio La Scaleia. Presidente COSSPRA. Baires Salud.
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lunes, 23 de mayo de 2011
jueves, 5 de mayo de 2011
La ley de prepagas consolida la medicina parasitaria y el vaciamiento de las obras sociales
La existencia actual de las prepagas (con 4,5 millones de afiliados y 13 mil millones de pesos de facturación anual concentrados en un puñado de ellas) se explica por las leyes y decretos impulsados desde el gobierno de Alfonsín en adelante y, especialmente, por la obra del menemato, que a lo largo de los ‘90 avanzó en la mercantilización de la salud y las obras sociales. El kirchnerismo no ha tocado esta privatización noventista.
Actualmente, el 60% de los afiliados de la medicina privada proviene de los padrones de las obras sociales, las que se van vaciando de aportes y afiliados para quedar como simples oficinas de recaudación en favor de las prepagas, a cambio de un 5 ó 10% de comisión. Al amparo de la nueva ley, las prepagas y las burocracias sindicales podrán continuar con estos acuerdos y extenderlos.
La ley que los diputados están por votar incluye un escaso límite a las prepagas, cuyo vigor quedará sometido a la presión de las empresas sobre el gobierno cuando elabore el decreto reglamentario. "Las empresas sólo esperan que el Poder Ejecutivo ajuste la letra de la ley en la reglamentación a un texto que no sea tan nocivo para las prestadoras" (Ambito Financiero, 19/4). Y si con eso no alcanza, las privadas pueden llegar en cualquier momento al Ministerio de Salud, que será el que decidirá el nivel de las cuotas o cuánto de más deberá pagar un afiliado por superar los 65 años o cargar con una enfermedad pre-existente a su afiliación. En la comisión de seguimiento de las prepagas no hay ningún trabajador, solamente funcionarios de los ministerios de Economía y Salud.
La ley ni siquiera obliga a las prepagas a aceptar a personas enfermas, sólo les prohíbe rechazarlas aduciendo esa enfermedad, pero la prepaga puede negarse con la excusa de haber dejado de vender planes, como ya están amenazando sus dueños (La Nación, 25/4). Pero si dejan de vender planes en forma particular, se volcarán con más fuerza sobre los padrones de las obras sociales para mantener su negocio. Por eso es que la CGT ha desempolvado un reclamo defensivo, que ya había sacudido en 2008, para que se vote una ley que impida nuevos traspasos desde las obras sociales hacia las prepagas aunque dejaría vigentes los ya realizados.
Las prepagas rechazan que se las regule con el argumento de que implica obligarlas a responsabilidades que no les corresponden. "La garantía constitucional del servicio de salud la debe dar el Estado, mientras que la prepaga debería ser una alternativa; esta ley está hecha como si la responsabilidad de la salud fuera primariamente de las prepagas", dijo el dueño de Swiss Medical, una de las prepagas más grandes (La Nación, 25/4). El parasitismo de las prepagas no podía ser mayor: ¿cuál es la utilidad social de una empresa que recauda plata de gente que no está enferma y se niega a aplicarla en gente enferma? La única razón de ser de la prepaga es ganar dinero, por lo que procurarán recaudar la mayor cantidad de pesos y reducir al mínimo los gastos. Este lucro es una carga que solventan los afiliados para recibir servicios que están fuera de su control.
La ley que se está por votar apenas roza esta situación. Incluso más: como la privatización de la salud se realizó sobre la base de un negocio sin controles, ahora que se establece algún tipo de vigilancia sobre las prepagas, éstas han salido a decir que quebrarán. La patronal de la medicina privada admite así que su negocio sólo es rentable si se les permite aumentar a placer sus tarifas y poner todo tipo de trabas a la cobertura de sus afiliados, establecer contratos leoninos con sus proveedores y pagar salarios de miseria a sus médicos.
Hay que apuntar a un sistema estatal único de salud para toda la población, prestado a través de las obras sociales y los hospitales públicos, bajo control de los trabajadores y las organizaciones populares territoriales.
Paul Castañeda
Prensa O.
Actualmente, el 60% de los afiliados de la medicina privada proviene de los padrones de las obras sociales, las que se van vaciando de aportes y afiliados para quedar como simples oficinas de recaudación en favor de las prepagas, a cambio de un 5 ó 10% de comisión. Al amparo de la nueva ley, las prepagas y las burocracias sindicales podrán continuar con estos acuerdos y extenderlos.
La ley que los diputados están por votar incluye un escaso límite a las prepagas, cuyo vigor quedará sometido a la presión de las empresas sobre el gobierno cuando elabore el decreto reglamentario. "Las empresas sólo esperan que el Poder Ejecutivo ajuste la letra de la ley en la reglamentación a un texto que no sea tan nocivo para las prestadoras" (Ambito Financiero, 19/4). Y si con eso no alcanza, las privadas pueden llegar en cualquier momento al Ministerio de Salud, que será el que decidirá el nivel de las cuotas o cuánto de más deberá pagar un afiliado por superar los 65 años o cargar con una enfermedad pre-existente a su afiliación. En la comisión de seguimiento de las prepagas no hay ningún trabajador, solamente funcionarios de los ministerios de Economía y Salud.
La ley ni siquiera obliga a las prepagas a aceptar a personas enfermas, sólo les prohíbe rechazarlas aduciendo esa enfermedad, pero la prepaga puede negarse con la excusa de haber dejado de vender planes, como ya están amenazando sus dueños (La Nación, 25/4). Pero si dejan de vender planes en forma particular, se volcarán con más fuerza sobre los padrones de las obras sociales para mantener su negocio. Por eso es que la CGT ha desempolvado un reclamo defensivo, que ya había sacudido en 2008, para que se vote una ley que impida nuevos traspasos desde las obras sociales hacia las prepagas aunque dejaría vigentes los ya realizados.
Las prepagas rechazan que se las regule con el argumento de que implica obligarlas a responsabilidades que no les corresponden. "La garantía constitucional del servicio de salud la debe dar el Estado, mientras que la prepaga debería ser una alternativa; esta ley está hecha como si la responsabilidad de la salud fuera primariamente de las prepagas", dijo el dueño de Swiss Medical, una de las prepagas más grandes (La Nación, 25/4). El parasitismo de las prepagas no podía ser mayor: ¿cuál es la utilidad social de una empresa que recauda plata de gente que no está enferma y se niega a aplicarla en gente enferma? La única razón de ser de la prepaga es ganar dinero, por lo que procurarán recaudar la mayor cantidad de pesos y reducir al mínimo los gastos. Este lucro es una carga que solventan los afiliados para recibir servicios que están fuera de su control.
La ley que se está por votar apenas roza esta situación. Incluso más: como la privatización de la salud se realizó sobre la base de un negocio sin controles, ahora que se establece algún tipo de vigilancia sobre las prepagas, éstas han salido a decir que quebrarán. La patronal de la medicina privada admite así que su negocio sólo es rentable si se les permite aumentar a placer sus tarifas y poner todo tipo de trabas a la cobertura de sus afiliados, establecer contratos leoninos con sus proveedores y pagar salarios de miseria a sus médicos.
Hay que apuntar a un sistema estatal único de salud para toda la población, prestado a través de las obras sociales y los hospitales públicos, bajo control de los trabajadores y las organizaciones populares territoriales.
Paul Castañeda
Prensa O.
sábado, 23 de abril de 2011
Haced esto en conmemoración mía
Jueves santo de una semana profana
En la llamada “ultima cena” encontramos una clave.
El contexto de la cena se sitúa en las ultimas horas de Jesús en la clandestinidad. Eran horas de tensión y el grupo estaba viviendo sus momentos mas decisivos. El movimiento de Jesús necesita una vez más afirmarse en la piedra angular sobre la que se sostiene. La cena como simbolo privilegiado del Reino de Dios y lugar de encuentro, en una intimidad comunitaria que se organiza en la corporeidad plena y la sensorialidad material de los cuerpos que comparten la vida en la donación que es re-encuentro con el otro: Resurrección.
En esa , se encuentra lo fontal de la vida. Es la gratuidad, pisoteada luego bajo la instrumentalidad de la razón calculadora y mercantil. Anterioridad a la que el evangelio nos invita a arrojarnos como movimiento de atravesamiento hacia lo trascendente, es decir, el otro negado, el pobre y oprimido, el que no tiene vivienda, y todo aquel a quien se le niega, el derecho a la vida plena.
Les dijo Jesús a sus discípulos en clave política,
“Haced esto en memoria de mi”.
De esto se trata !!, memorear en la praxis, que es lo opuesto al recuerdo. Un hacer colectivo, que como memoria, se hace presente y actualiza en el compartir con los excluidos el alimento para la vida. La vida como alimento, como aliento vital que amplifica los cuerpos y la potencia revolucionaria de lo comunitario que da frutos de esperanza para ponernos de pie. Tiempo mesiánico cuya potencia se encuentra en el pan que se comparte y reparte.
La memoria del evangelio es memoria EN PRAXIS.
Celebremos en memoria !!.
Rafael Villegas
En la llamada “ultima cena” encontramos una clave.
El contexto de la cena se sitúa en las ultimas horas de Jesús en la clandestinidad. Eran horas de tensión y el grupo estaba viviendo sus momentos mas decisivos. El movimiento de Jesús necesita una vez más afirmarse en la piedra angular sobre la que se sostiene. La cena como simbolo privilegiado del Reino de Dios y lugar de encuentro, en una intimidad comunitaria que se organiza en la corporeidad plena y la sensorialidad material de los cuerpos que comparten la vida en la donación que es re-encuentro con el otro: Resurrección.
En esa , se encuentra lo fontal de la vida. Es la gratuidad, pisoteada luego bajo la instrumentalidad de la razón calculadora y mercantil. Anterioridad a la que el evangelio nos invita a arrojarnos como movimiento de atravesamiento hacia lo trascendente, es decir, el otro negado, el pobre y oprimido, el que no tiene vivienda, y todo aquel a quien se le niega, el derecho a la vida plena.
Les dijo Jesús a sus discípulos en clave política,
“Haced esto en memoria de mi”.
De esto se trata !!, memorear en la praxis, que es lo opuesto al recuerdo. Un hacer colectivo, que como memoria, se hace presente y actualiza en el compartir con los excluidos el alimento para la vida. La vida como alimento, como aliento vital que amplifica los cuerpos y la potencia revolucionaria de lo comunitario que da frutos de esperanza para ponernos de pie. Tiempo mesiánico cuya potencia se encuentra en el pan que se comparte y reparte.
La memoria del evangelio es memoria EN PRAXIS.
Celebremos en memoria !!.
Rafael Villegas
viernes, 8 de abril de 2011
Lo que dijo el comandante de la revolución que soñamos (al escuchar hablar a los más sabios hombres del enemigo)
“Quiero su cabeza”,
dijo el revolucionario que soñamos
al escuchar hablar a los más sabios hombres del enemigo,
“traedme su cabeza cuanto antes.
Conquistémosla con las marcas de la conciencia
que nos turba:
ese territorio fértil arderá en espuma y nos sabrá ayudar.
Quiero su cabeza
pensando para nosotros,
quiero su cabeza
inteligente en este lado de la guerra.
Sé que nos va a entender.
Traedme su cabeza cuanto antes”
Y mandó a primera línea de batalla
a sus mejores maestros.
Laura Casielles. Los idiomas comunes
Editorial Hiperión
dijo el revolucionario que soñamos
al escuchar hablar a los más sabios hombres del enemigo,
“traedme su cabeza cuanto antes.
Conquistémosla con las marcas de la conciencia
que nos turba:
ese territorio fértil arderá en espuma y nos sabrá ayudar.
Quiero su cabeza
pensando para nosotros,
quiero su cabeza
inteligente en este lado de la guerra.
Sé que nos va a entender.
Traedme su cabeza cuanto antes”
Y mandó a primera línea de batalla
a sus mejores maestros.
Laura Casielles. Los idiomas comunes
Editorial Hiperión
sábado, 2 de abril de 2011
"El desastre de Fukushima no ha sido provocado ni por la Naturaleza, ni por Falla humana. Fue consecuencia del Sistema"
ENTREVISTA: RYOICHI HATTORI Diputado del Partido Socialdemócrata de Japón
JOSE REINOSO | Tokio 02/04/2011
"El desastre de Fukushima ha sido provocado por el ser humano"
Dice que su partido lo había advertido, que la central de Fukushima era peligrosa. Ryoichi Hattori, de 61 años, del Partido Socialdemócrata, es uno de los 10 miembros de esta formación política en la Dieta (el Parlamento de Japón). Hattori recorrió las zonas afectadas una semana después de producirse el terremoto y el tsunami del pasado 11 de marzo.
Pregunta. ¿Cómo está la situación tras el terremoto, el tsunami, y en plena crisis nuclear?
Respuesta. Es una gran catástrofe, los daños son muy amplios. Lo más urgente en este momento es limpiar los restos del tsunami, que los niños vuelvan al colegio y resolver el problema de vivienda de los refugiados. Las prefecturas de Miyagi e Iwate son muy montañosas. El mar inundó la tierra y en muchos lugares el agua no se ha ido. No sabemos si podrá recuperarse el terreno. Nuestro partido venía advirtiendo del peligro de las nucleares, porque Japón sufre muchos terremotos y está superpoblado, pero nos ignoraron.
P. ¿Cómo ve la situación en Fukushima?
R. Es una central de más de 40 años y Tepco decidió alargar su vida, y nosotros estábamos en contra. También estábamos en contra de que se utilizara plutonio (un componente muy tóxico) en su tercer reactor. Pero la Agencia de Seguridad de Nuclear está integrada en el Ministerio de Economía, y eso no puede ser. La seguridad de las centrales era demasiado laxa, y están demasiado cerca del nivel del mar. Fukushima solo estaba preparada para un tsunami de cinco o seis metros. Técnicos de la planta y de EE UU (que suministró los reactores) habían advertido de los problemas de seguridad. Pero las advertencias fueron ignoradas. Para Fukushima, esto no ha sido un desastre natural sino un desastre provocado por el ser humano.
P. El Gobierno ha sido acusado de ocultar información tras la catástrofe. ¿Qué opina de esto?
R. El Gobierno, Tepco y la Agencia de Seguridad Nuclear no tomaron en serio lo ocurrido. Nada más después del terremoto, los directivos de la agencia le dijeron al primer ministro, Naoto Kan, que la central estaba bajo control. La monitorización de la radiación y la investigación sobre el plutonio (detectado en varios lugares de la planta) han sido muy lentas.
P. ¿Qué piden al Gobierno?
R. Yo fui a Minamisoma, que está dentro de la zona de 20 a 30 kilómetros alrededor de la central en la cual el Gobierno recomendó a la gente que no saliera a la calle. Pero los suministros de comida solo llegaban hasta los 30 kilómetros, no solo porque los conductores no querían entrar sino porque la policía no les dejaba. Las medicinas tampoco llegaban a los hospitales. En un asilo, quedaban 180 ancianos pero sólo cuatro cuidadores. Los demás se habían ido. Queremos que se amplíe el área de exclusión en función de la radiactividad. Y que se entregue yodo a todos los niños que viven en un radio de 300 kilómetros (lo cual incluye Tokio) para que lo tomen si hace falta.
P. ¿Está informando el Gobierno de forma adecuada?
R. El Gobierno tiene que explicar qué está pasando exactamente. Puede haber más daños en Fukushima de lo que dice. Debería plantear el peor escenario, no para abanicar el miedo sino para estar preparados.
P. ¿Cómo ve el papel de Tepco en la crisis?
R. Es un papel criminal. Ha cometido muchos errores. Aunque quiebre, Tepco debe indemnizar a todas las víctimas.
P. ¿Qué debe hacer Japón con sus centrales nucleares?
R. Hemos exigido que se cierren los seis reactores de Fukushima 1, las centrales de más de 40 años y la planta de Hamaoka, que se encuentra en una zona de alto riesgo sísmico [a 200 kilómetros al sur de Tokio]. Además, queremos que se revise el diseño de seguridad de todas las centrales existentes (55) y que se cancelen los planes de nuevas plantas. Japón debe potenciar las energías renovables, que ahora sólo suponen el 1% del total. El Partido Socialdemócrata defiende la eliminación progresiva de las centrales nucleares.
P. ¿Qué consecuencias políticas debería tener la crisis?
R. Deberían dimitir los responsables de Terco, del Ministerio de Economía, Comercio e Industria; de la Agencia de Seguridad Nuclear, y algunos académicos universitarios. Respecto a Naoto Kan, debería haber cambiado hace tiempo; pero esta crisis ha alargado su mandato.
El desastre que sí se podía haber evitado
Miguel Jiménez
CRONOLOGÍA DE UNA CATÁSTROFE
Se cumplen ya más de quince días desde que Japón sufriera un terremoto de proporciones colosales (8’9 en la escala de Richter, posteriormente elevado a 9 grados), el viernes 11 de marzo, seguido de un posterior tsunami que arrasó más de 500 kilómetros de costa que provocaron enormes tragedias personales y materiales.
La cifra de víctimas y desaparecidos provocada directamente por ambos cataclismos, en constante alza aún hoy en día, supera ya la cifra de 27.000 personas. 240.000 personas continúan alojadas en centros sociales o deportivos. Otras padecen cortes de luz y calefacción, en una de las principales potencias económicas del globo.
Lógicamente, hay desastres naturales que son difíciles de prever, si bien Japón es probablemente el lugar donde la especie humana acumula más saber sobre este tipo de tragedias merced a su propio devenir geológico. El país está asentado en la unión de dos placas oceánicas, lo que conlleva que sea una de las zonas sísmicas más activas del planeta. La palabra ‘tsunami’ (maremoto) es una palabra japonesa extendida internacionalmente en su uso. Para los japoneses, desde hace centurias cuando menos, es conocido que a un fuerte terremoto le sigue un maremoto.
¿Qué pasó realmente aquel día?
Aunque se ha gastado mucha tinta asegurando que la central resistió bastante bien el terremoto, cada vez surgen más dudas al respecto. Según la propietaria de la central nuclear, la eléctrica TEPCO, y el Gobierno, las medidas de seguridad de la central se pusieron en marcha para llevar a cabo la parada progresiva de la misma. La cuestión es que llegó el tsunami ¡Y tenía que haber llegado el tsunami! Después de un fuerte terremoto, siempre viene un tsunami.
El lobby nuclear no ha dejado de decir desde ese día que ‘nadie podía esperar que llegase un terremoto tan fuerte’. En primer lugar, a lo largo del siglo XX ha habido terremotos aún más fuertes:
- Chile, 1960: 9,5 grados en la escala de Richter
- Alaska, 1964: 9,2 grados en la escala de Richter
- Sumatra, 1960: 9,1 grados en la escala de Richter
- Kamchatka, 1952: 9 grados en la escala de Richter
La ciencia, y el conocimiento en general, suponen el dominio sobre el saber pasado para anticiparse a problemas y sorpresas de este calibre. Y sí, eran de esperar, son de esperar de hecho en el futuro, terremotos incluso aún más fuertes que el de hace un par de semanas. Y es seguro que seguirán afectando a Japón, zona sísmica de primer orden ¿Qué geólogo serio no diría eso?
Parece que una vez que el golpe de mar impresionante golpeó a la central, ésta se quedó definitivamente sin electricidad, por lo que el sistema de refrigeración de los reactores dejó de funcionar y el complejo empezó a convertirse en una amenaza.
Pasaron cinco horas después del terremoto frente al Pacífico, pero menos de cuatro desde el tsunami. En TEPCO, la compañía eléctrica propietaria de la central, ya saben que los sistemas de refrigeración de los tres reactores de la central que estaban en funcionamiento (otros tres estaban en parada por revisión), los reactores 1, 2 y 3 de Fukushima, están fuera de control. TEPCO conoce el riesgo asociado a una prolongada parada, con el sobrecalentamiento aparejado sobre su combustible, pero la empresa oculta irresponsablemente durante un tiempo precioso el peligro.
Ahora bien, materialmente, sí sabemos que había recursos muy cercanos que podían haberse abierto paso en horas para iniciar las labores previas de conexión eléctrica que, posteriormente, tuvieron que tardar más de una semana en iniciarse. La VII Flota estadounidense, a la que el portaaviones Ronald Reagan pertenece, se encontraba a escasos 160km de la central mar adentro, y podía suministrar electricidad a través de un cable desde el mar.
Una vez llegados a este punto, hay un oscurantismo que a día de hoy no se ha esclarecido. No se sabe qué condiciones o negociaciones se llevaron a cabo a tres bandas entre la compañía, el Gobierno de los EE.UU. y el Gobierno japonés. Probablemente tengamos que esperar a que haya otra nueva filtración futura a través de Wikileaks.
En un contexto en el que la temperatura de diferentes reactores de la central aumentaba hasta un punto crítico (aunque la empresa propietaria ocultó al público esta informarción todo lo que pudo), el trabajar cerca de la central conllevaba ciertos riesgos. La medida que se ha presentado como ‘desesperada’, de bombear agua desde el aire, y que se realizó días después, se podía haber efectuado el primer día, y probablemente pudo ser pedida por el Gobierno norteamericano al japonés para que sus soldados trabajasen con mayor seguridad.
Un exejecutivo de TEPCO ha cuestionado en The Wall Street Journal que la eléctrica tardara en inyectar agua de mar para refrigerar los reactores, y critica que durante el primer día la empresa tratara de salvar los reactores, con lo que perdió unas horas cruciales.
Sabemos fehacientemente, a través de los medios de comunicación, que el Gobierno norteamericano, como publicó la prensa española, llegó a mandar aviones para colaborar en la refrigeración de la central desde el aire. Esos aviones, en esas condiciones de doble cataclismo, nunca hubieran despegado sin el consentimiento inicial del Gobierno japonés. Lo cierto es que, posteriormente, el Gobierno japonés renunció a ese bombeo de agua con refrigerante, podemos suponer que por presiones de la empresa, que tiene una larga tradición de influencia sobre Gobiernos y jueces en Japón.
Entonces, antes de las explosiones posteriores, la empresa todavía aspiraba a controlar y reutilizar los reactores nucleares. No quería utilizar agua de mar en la refrigeración de la central porque aquella inutiliza los conductos eléctricos, dejando a los reactores prácticamente inservibles.
Independientemente de que muchos científicos se cuestionan la utilidad de estos bombeos de agua desde el aire, una vez que empieza una reacción nuclear descontrolada en cadena en el núcleo de los reactores (que es lo que parece haber ahora en uno o más reactores), en las primeras horas del accidente todavía no se había iniciado esa reacción debida al daño del núcleo.
El plan de la empresa era soltar vapor de los reactores sobrecalentados (¡Para ellos es un daño menor que se libere algo de radiación a la atmósfera!). Pero cuando sueltan este vapor radiactivo ocurre un problema: en los tres reactores que estaban en funcionamiento (en primer lugar en el número 1) no se evacua adecuadamente este vapor, que se descompone en sus partes constituyentes y se acumula entre el edificio de contención y el edificio del reactor (que rodea al anterior y a parte de las infraestructuras anexas a éste).
Se libera hidrógeno que explosiona con el oxígeno pero, debido al fallo de diseño de los reactores y de la central (que luego explicaremos más en detalle), lo hace dentro del edificio del reactor, con lo que se da un salto cualitativo: se dañan estructuras básicas que provocan fugas recurrentes del edificio de contención que, en teoría, era una cámara inexpugnable de más de dos metros de hormigón y acero.
Llegados a este punto, para entender cómo un problema de diseño básico (no de la Naturaleza), puede darse en la industria más peligrosa y delicada del planeta, demos un salto atrás para mejor entender toda la escalada de acontecimientos posteriores y por venir.
TEPCO, el Gobierno japonés y sus continuas mentiras durante años
TEPCO, la Tokyo Electric Power Co., propietaria de la planta en Fukushima, es la primera compañía eléctrica en Asia y está entre las más grandes del mundo. Su capacidad de producción llega a 64.487 megawatios MW). La mayor parte de la producción está representada por centrales térmicas. TEPCO tiene 25 centrales de ese tipo, para una capacidad total de producción de 38.189 MW. La capacidad de producción de sus tres plantas de energía nuclear (Kashiwazaki Kariwa, Fukushima Daiichi y Fukushima Dani) aportan 17.308 MW. En cambio, la cuota de producción de energías renovables de la multinacional es insignificante, 4 MW.
A su vez, en el conjunto de Japón, hay 54 reactores nucleares concentrados en 18 plantas, que producen anualmente 47.000 MW, representando la energía atómica el 29% de la energía producida por el país. Como vemos, tanto la energía atómica como TEPCO son muy importantes en la cadena de producción económica japonesa.
El año 2010 volvió a obtener beneficios que totalizaron 115 millones de yenes. Anteriormente, había sufrido pérdidas tanto en 2009 (-84 millones de yenes), como en 2008 (-150 millones de yenes), fruto, como veremos, de su anterior negligencia ante otro fallo en una central nuclear de su propiedad en el 2007.
El contexto de aquel accidente del 2007 recuerda, a una escala menor, a lo ocurrido ahora. Entonces, un terremoto de magnitud 6,8 Richter sacudió Japón causando daños a la planta de Kashiwazaki Kariwa, la más grande del mundo. Hubo un incendio. Las imágenes de humo fueron vistas saliendo de la central en directo por televisión durante una hora. El accidente causó la dispersión de más de 1000 litros de agua contaminada con sustancias radiactivas en el mar, aunque el Gobierno y la empresa en un primer momento hablaron solo de litro y medio.
Parece que para TEPCO, como veremos, la diferencia entre 1’5 y 1.000 depende muchas veces del griterío que se organice en la opinión pública. Más adelante veremos como con cifras mucho mayores lleva adelante lo que parece que es este macabro juego.
TEPCO se justificó diciendo que, cuando la planta fue construida en los años 70, no estaba constatada la presencia de la falla. Ese desconocimiento puede suscitar algunas dudas sobre la buena fe de los propietarios de TEPCO. Pero estas dudas se disipan rápidamente cuando conocemos que TEPCO tiene una muy bien ganada reputación de falta de transparencia.
Sólo cinco años antes, la alta gerencia tuvo que admitir haber falsificado los informes de seguridad de la energía por un período de más de 15 años, más de 200 informes en total. El presidente de la compañía tuvo que dimitir entonces. Hoy sabemos que esta fue una práctica habitual de todas las eléctricas japonesas: Hokoriku Electric o Chugoku Electric. Podemos preguntar: ¿Esto solo sucede en Japón?
El sísmo superó las bases de diseño de la nuclear de Kashiwazaki-Kariwa, la mayor del mundo, de siete reactores nucleares frente a la costa. La aceleración medida en la tierra durante ese terremoto de “solo 6,8 grados” en la escala Richter fue de 680 metros/segundo. Las bases de diseño en el reactor 1, por ejemplo, solo contemplaban un terremoto con una aceleración de 273 metros/segundo.
Resultó que la planta se había construido cerca de una falla sísmica activa. Kashiwazaki Kariwa fue cerrada durante dos años. NISA, la agencia oficial nuclear japonesa, mantuvo cerrados los reactores dos años (han abierto escalonadamente) y pidió a TEPCO que revisara la seguridad de sus nucleares contra terremotos. Una parada que explica el rojo intenso de las cuentas de la compañía en 2008 y 2009.
Hay más casos. The Guardian informó que WikiLeaks había publicado un cable diplomático en el que un político japonés “de alto nivel” decía a los diplomáticos estadounidenses que el ministerio responsable de la energía nuclear en los gobiernos japoneses había “encubierto los accidentes nucleares y ocultado los verdaderos costes y problemas asociados con la industria nuclear”.
Más aún: según sabemos ahora, un representante del OIEA dijo que las guías de seguridad sísmica se habían revisado sólo tres veces en los últimos 35 años, y que el OIEA debería de volverlos a examinar. El cable, también de Wikileaks, continúa: "Además, el informante señaló que los recientes terremotos en algunos casos han superado la base de diseño de algunas centrales nucleares, y que este un problema grave que está afectando el trabajo de seguridad sísmica."
La central accidentada de Fukushima estaba diseñada (nos dicen) para resistir un terremoto de magnitud 7 y un tsunami de olas de 5,7 metros. Sin embargo, la central es más antigua que la anteriormente mencionada de Kashiwazaki Kariwa, construida entre 1980 y 1996, y accidentada en el 2007 ¿El diseño de la central más antigua resiste un terremoto de más intensidad que la más nueva? Nuevamente, nos tenemos que creer lo que dice la empresa que, a estas alturas, no conserva una gran credibilidad.
El diseño de este tipo de sistemas de contención fue debatido desde su diseño en los años 60 por General electric. Fue puesto en duda por un informe oficial de los EE.UU. en 1972, un año después de que abriera el primer reactor de Fukushima. Pero, después del primero, el Fukushima 1 (construido en 1971), vinieron los demás: el Fukushima 3 (1976) y el Fukushima 4 (1976) y el Fukushima 2 (1974).
Es decir, lisa y llanamente, la empresa TEPCO, con la complicidad del Gobierno japonés, obvió informes claros y contundentes que afirmaban que su diseño era incorrecto. No es un olvido menor, tampoco será la primera vez que actúe así esta empresa.
Volvemos a hace dos semanas: accidentes en cadena
Después de la primera explosión del edificio del reactor 1, en Viena, la agencia internacional de la energía atómica (OIEA), en base a la información procedente de Tokio, tranquiliza al mundo. En la noche del 12, cuando en Japón es la mañana del 13, un comunicado de prensa anuncia que se "ha clasificado el accidente en el nivel 4 en la escala INES. Con consecuencias locales."
Pero la agencia nuclear francesa reporta una contradicción objetiva entre la seguridad que pretende traslucir el Gobierno de Tokio y las medidas que el mismo Gobierno tiene adoptadas sobre el terreno, que responden a una alarma mucho mayor. El Gobierno francés, participante de la principal multinacional mundial nuclear, Areva, con casi tres cuartas partes de la electricidad generada en Francia por potencia nuclear, estaba particularmente interesado en aparecer como ‘preocupado’.
Frente al secretismo tradicional del Gobierno japonés (e incluso, en el pasado, del Gobierno norteamericano en el accidente de Chernobyl, en 1986), en este asunto, como en el de la intervención imperial en Libia días atrás, el pequeño Napoleón que se considera Sarcozy, ha intentado aparecer con toda su demagogia. En este caso, apareciendo como el campeón de la información, para intentar que no se cumpliesen las previsiones electorales que finalmente se acabaron concretando hace 7 días, cuando su partido recibió un ridículo 17% en las elecciones locales francesas.
El 13 de marzo, el área de evacuación se extiende a 20 km y comienza la distribución de píldoras de yodo a la población. Mientras, el 14 de marzo, otra nueva explosión sacude el edificio del reactor 3. Esto demuestra que en Fukushima, tres días después, las operaciones de enfriamiento de los reactores no han producido ningún efecto. La agencia de noticias Kyodo afirmó entonces que se habían comenzado a fundir los dos reactores afectados. Inmediatamente, se supo que el combustible del reactor número 2 quedó al descubierto. Es solo entonces, el 14 de marzo, cuando el Gobierno japonés pidió ayuda a los organismos internacionales. Se perdieron tres días desde el terremoto (cuando probablemente la empresa disponía de datos sobre fallos estructurales en los reactores) y dos desde la primera explosión.
Desde entonces, TEPCO, el Gobierno japonés y, ahora, la Agencia Internacional de la Energía atómica (OIEA) han continuado, por ser generosos, transmitiendo información opaca y muy contradictoria. Ya entonces, la autoridad nuclear francesa habló de que el accidente se encuentra en el nivel 6 en la escala INES, donde el 7 es el máximo, “más allá de Three Miles Island, sin llegar a Chernóbil”, los anteriores máximos desastres nucleares.
La prueba de que la empresa está desbordada, y ha ocultado información preciosa, es que al día siguiente hay otra nueva explosión de hidrógeno en el reactor número 2 y, de repente, se produce un incendio en las piscinas (producido por la evaporación de agua) de desechos radiactivos del reactor número 4, piscinas alojadas irresponsablemente ¡¡Encima! de los reactores en esta central, para ahorrar costes! El incendio de la piscina se traslada al reactor a las pocas horas.
De cómo el sacrificio de los operarios no puede evitar el desastre provocado por la compañía
La situación entonces desemboca en el pánico y la empresa retira a casi todos sus operarios, menos a un retén de 50 trabajadores que hacen su labor a obscuras, con trajes especiales y pesados, respirando por tubos, trabajando en tramos inundados para reparar conexiones eléctricas y laberínticas inutilizadas por la mala planificación y el afán de lucro…, En condiciones propias de guerra nuclear, se sacrifican de manera valerosa intuyendo (y en los días posteriores con pleno conocimiento) que van a recibir dosis radiactivas cancerígenas o letales.
Las piscinas de los reactores 5 y 6 comienzan entonces a calentarse, por la pérdida del agua que recubre al material radiactivo usado, por motivos que nadie explicó exactamente hasta hoy. Estos últimos hechos arrojan totalmente por la borda la versión dada tanto por TEPCO, como por el Gobierno, como por parte también de la OIEA, hasta el día de hoy.
En primer lugar, los reactores 4, 5 y 6 estaban apagados cuando se produjo el terremoto debido a una revisión. En segundo lugar, los reactores 5 y 6 se encuentran relativamente separados y a distancia de los otros 4.
Los retenes de 50 trabajadores van cambiándose. Varios de ellos, antes de acabar su turno, sobrellevarán sobre su cuerpo dosis 10.000 veces a las recomendadas. Hoy son ya más de 700 trabajadores, la mayoría de rangos bajos (lo cual no es casualidad), muchos de ellos jubilados que se han presentado voluntarios que, en el mejor de los casos, podrán morir de manera natural antes de desarrollar el inevitable cáncer que les afectará.
Sufren “niveles de radiación letales”, según Gregory Jaczo, presidente de la Comisión Reguladora Nuclear de los EE.UU. Evidentemente, ese trabajo no se hace por dinero (no hay ninguna prima especial). Aquí, como vimos en Chile con los mineros hace meses, los valores humanos más nobles brotan en mitad de tanto engaño y afán de mezquindad: la abnegación, el sacrifico desinteresado y el heroísmo para salvar al colectivo, que son los valores que jamás podrán ser superados por ninguno de los otros partícipes en esta tragedia.
Naoto Kan, primer ministro, llegó a amenazar sin ningún pudor a TEPCO con multas y castigos si los operarios abandonaban la planta de Fukushima, queriendo convertir este sacrificio en algo parecido a una ejecución.
Para ayudar a ello, el Gobierno japonés decidió cambiar los pasados días la dosis máxima permitida legalmente (elevándola de 100 milisievert al año, a 250) que pueden recibir los trabajadores de una central nuclear. "Diecisiete trabajadores han recibido dosis de entre 100 y 180 milisievert", según el OIEA. En una zona con agua en la que se contaminaron tres empleados, el OIEA midió dosis de "400 milisievert por hora", lo que implica que en un cuarto de hora un trabajador recibiría la dosis de un año.
No hizo falta obligar a los obreros. El pueblo japonés encontrará una referencia moral en sus obreros cualitativamente más elevada que en sus gobernantes económicos y políticos:
“Mi padre se fue a la planta nuclear. Nunca había oído a mi madre llorar tanto. Pero nunca había estado tan orgullosa de él. Por favor papá, vuelve vivo” (Público, 26-03-2011).
El día 17 se puede por fin bombear agua por medio de helicópteros a los reactores de la central y a las piscinas recalentadas. La cuestión es que ahora, posiblemente, ya había empezado una reacción en cadena descontrolada en uno o varios de los reactores de la central nuclear. Ese método hubiera servido el primer día para tratar de trabajar con más seguridad, enchufando corriente eléctrica a la central para aprovisionar de energía a ésta y restablecer sus sistemas de refrigeración instalados, hoy inservibles por sucesivas explosiones, o por la corrosión producida por la cristalización continuada de la sal marina después de muchos días de acción de ésta.
Se empieza a bombear agua en el reactor número 3 porque este funciona con una mezcla de uranio más plutonio, mientras que el resto de reactores funcionan tan solo con uranio. El plutonio es mucho más radiactivo que el uranio, por lo que este reactor por sí solo, potencialmente es mucho más peligroso.
El fin de semana del 19 y 20 de marzo la atención mundial queda desplazada por la intervención imperialista en Libia. Hay resúmenes y balances dominicales pero las noticias, a partir del lunes siguiente, descienden en intensidad a pesar de que posiblemente estemos ante una reacción nuclear en cadena descontrolada en uno o más reactores nucleares. La “tranquilidad” venía dada, según nos explican, porque se enchufó un cable hasta las bombas de refrigeración en los días siguientes, en todos los reactores. La cuestión es que, una semana justa después, como veremos, los resultados son parcos en este aspecto.
El sábado 20, el Consejo de seguridad nuclear español informó de que Fukushima tenía otra piscina de combustible, “enorme”, que acumulaba desechos conjuntos de los seis reactores “sobre la que no se había suministrado información hasta ahora”.
Se detecta contaminación de diferentes tipos de alimentos en diferentes zonas cada vez más amplias, que acaban afectando a la región central donde se sitúa Tokio. El martes 22 la OMS dice que la contaminación de alimentos es un problema “grave”. La contaminación afecta también a un depósito de agua de la capital japonesa.
El jueves 24 y el viernes 25, con todo el mundo concentrado en Libia, la información sobre Japón pasa a mínimos en la prensa, una escasa página en los principales medios, informando sobre la mejora de los acontecimientos y de la radiactividad con efectos pasajeros sobre algunos alimentos.
Súbitamente, en este último fin de semana, todo cambia: se informan de incrementos sustanciales en los niveles de radiactividad. Tres trabajadores pisan charcos de agua radiactiva de 30 cm de altura en el reactor 3 (el que contiene plutonio además de uranio), que contienen 10.000 veces más radicación de lo habitual. “Un nivel tan alto de radiación podría significar bien que la vasija de contención del reactor número 3 está dañada, bien que las barras de combustible están parcialmente fundidas. En cualquier caso, una tragedia” (Público, 26-03-2011). Fue Hidehiko Nishiyama, portavoz de la agencia de seguridad nuclear japonesa, NISA, quien barajó en público ambas posibilidades, con lo que hizo saltar todas las luces de alarmas.
Horas más tarde, como viene siendo habitual, rectificó en sentido contrario.
El peligro de la radiación
Para aumentar la confusión, el Gobierno japonés, que hasta entonces había evacuado tan solo un perímetro de 20 kilómetros alrededor de la central, creando otro perímetro de 30 kilómetros donde sí se podía residir voluntariamente, animó a las decenas de miles de personas que todavía sobrevivían entre los 20 y 30 kilómetros “encerrados en sus casas”, a irse definitivamente. La Agencia de Seguridad Nuclear Japonesa (NISA) ha avisado de que pasarán meses, e incluso años, antes de que estas personas evacuadas pueden regresar a sus hogares.
El Gobierno norteamericano propuso despoblar un área mayor, de 80 kilómetros alrededor de Fukushima.
El día 15 de marzo se proporcionaron cifras oficiales por primera vez sobre el nivel de radiación registrados en la central: 400 milisieverts por hora. La cantidad que una persona promedio absorbe en un año de exposición a la radiactividad natural es de 2,4 milisieverts. El resultado ordinario de rayos X para un paciente ordinario es de una absorción de 1 milisievert.
En los últimos días ha cundido la desinformación sobre lo que significa realmente el peligro de la radiación. Se habla de exposición “segura”, “inofensiva” o “menos que peligrosa”. La verdad ques e no hay ningún nivel de exposición a la radiación, por pequeño que sea, que resulte inofensivo. Toda agencia científica que regula la contaminación radioactiva está de acuerdo en este punto. Es decir, cualquier tipo de aumento de la radiación sobre lo ordinario es un crimen para la salud.
Evidentemente también hay una diferencia entre estar afectado intermitentemente por una fuente de baja radiación (o alta), que es grave, a que en tu cuerpo entre una partícula radiactiva (o muchas), que son ellas mismas fuentes de radiación. La demagogia, por no hablar de continua falacia, que en este sentido se está utilizando por parte de algunos responsables de determinadas agencias nucleares raya en lo criminal, minimizando el que se incrementen los niveles de radiación.
Las autoridades francesas estimaron hace unos días, el 23 de marzo, que Fukushima había liberado ya una décima parte de radiactividad de la que se liberó en Chernobyl, Estos datos no incluían las piscinas de combustible gastado.
Posteriormente, el Gobierno japonés, para contrarrestar el efecto del informe francés, ha estimado que las emisiones radiactivas de Fukushima suponen alrededor del 1% de las emisiones de Chernóbyl. Aunque estas cifras son difícilmente comparables por varias razones: en Fukushima, una parte de la radiación se ha originado en las piscinas de combustible gastado, lo que significa según los expertos que los elementos radiactivos liberados son significativamente de más larga duración y más peligrosos para la salud que los de Chernóbyl.
La última valoración comparativa con Chernóbyl corrió a cargo del Instituto Central de Meteorología y Geodinámica de Austria, una institución oficial. Estima en este estudio que las emisiones de Fukushima ascienden “al 20% de Chernóbyl en yodo-131 y entre el 20 y el 60% en cesio-137″, utilizando datos de estaciones de medida en California y Japón.
Grossi, subdirector general adjunto de la OEIA, dijo el sábado 26 que no se producirá un nuevo Chernóbyl, porque allí "la liberación estuvo agravada por una explosión que liberó a la atmósfera una nube radiactiva monstruosa".
Ahora bien, aunque nunca ha habido un estudio serio sobre las consecuencias de Chernóbyl, fundamentalmente debido a la falta de recursos destinados a ello por la OEIA y la OMS, allí la liberación de energía radiactiva al espacio se paró cuando se vertió suficiente hormigón como para construir un sarcófago que encerrase al núcleo atómico de la central.
Diferentes expertos han reclamado ya esa solución para Fukushima. La cuestión es que ¿Haría falta hacer eso con un reactor, con dos…? No se sabe. La compañía eléctrica calla y el Gobierno también.
Por su parte, Greenpeace publicó este fin de semana un informe en el que eleva a nivel 7 el desastre de Fukushima, el mismo rango que Chernóbyl. Según el experto en seguridad nuclear Helmut Hirsch, la central japonesa ya ha liberado la suficiente cantidad de radiactividad como para ser calificado al máximo nivel según la Escala Internacional de Sucesos Nucleares (INES).
El portavoz de la Agencia citada, NISA, Hidehiko Nishiyama, afirmó hoy domingo que beber medio litro de agua dulce con el actual nivel de radiactividad expondría a una persona a la dosis máxima permitida en un año. Claramente, no pueden negar la evidencia de los riesgos para la salud humana, que han sido públicamente dados a conocer en el público por otros medios científicos. Ahora bien, intentan minimizar y desviar riesgos a largo plazo en otros ámbitos:
“Nishiyama descartó que la contaminación suponga una amenaza para la vida marina y la seguridad en el consumo de pescado. ‘Hablando en general, el material radiactivo soltado al mar será dispersado por las corrientes, así que haría falta mucho más para que las algas y la vida marina lo absorbieran’ "(web El País, 27-03-2011).
Las mediciones aportadas anteriormente están basadas en yodo radiactivo, cuya radiactividad se reduce a la mitad en ocho días. TEPCO afirmó anteayer: "para cuando la gente coma productos del mar, las cantidades habrán disminuido probablemente de forma significativa". Al parecer, para la gente de Japón, la que más pescado consume del mundo y que más sabe de su arte culinario, el comer el pescado ¡¡A los 8 días de ser pescado para recibir sólo la mitad de la radiación 1850 veces permitida para la salud, es algo posible y natural!!
Resumiendo, a pesar de la desinformación o no, tenemos, diseccionando los datos opacos que lanzan la OIEA, el Gobierno japonés y TEPCO:
- Piscinas de desechos tóxicos dañadas
- Reactor número 2 donde puede haber habido fusión parcial del núcleo
- Reactor número 3 que parece agrietado (y con declaraciones anteriores donde se sospechaba que también había fusión parcial del núcleo)
Rafael Grossi, subdirector general adjunto de la OIEA, decía el sábado 26 a El País que “la situación en la central de Fukushima es grave” y que "en cualquier momento" puede degradarse ¿Qué significa esto a estas alturas? Esperamos que no lo que imaginamos.
Hasta ahora, la estrategia ha sido restablecer la conexión eléctrica (seriamente dañada por los problemas que hemos mencionado) para refrigerar de esta manera a los reactores, los cuales no sabemos con exactitud hasta qué punto están dañados, aunque los niveles altísimos de radiación de los dos últimos días sugieren un daño estructural en algún lado.
Hirose Takashi es un experto en energía nuclear que concedió una entrevista, parte de la cual apareció en REBELIÓN (http://www.rebelion.org/noticia.php?id=124946 ). En ella ofrece su testimonio:
“Si se quiere enfriar un reactor con agua, hay que hacer circular el agua por dentro para sacar el calor, cualquier otra cosa no tiene sentido. La única solución es el restablecimiento del suministro eléctrico. Lo otro [verter agua encima del reactor] es como volcar agua en la lava (…) Durante una semana han estado volcando agua allí. Y el agua es salada. Si pones agua salada en un horno caliente, ¿qué pasa? Produces sal. La sal entra en las válvulas y las paraliza (…)”
Esta entrevista es de ¡Hace más de una semana!... Parece que, ahora, se ha empezado con agua destilada a volver a enfriar dos de los cuatro reactores afectados por explosiones. Pero, independientemente de eso, la situación en los reactores 1,2 y 3 es problemática, con altísimos niveles de radiactividad.
Si esto no funciona, pueden hacer falta medidas más drásticas como enterrar la central en arena y hormigón. Nuevamente, parece haber un problema de prestigio de la compañía, del Gobierno, y hasta de la OIEA para resistirse a esta opción ¡Sería la solución Chernóbyl! ¡Y Japón no es Chernóbyl! ¡Ni la OIEA es igual que la agencia nacional de seguridad nuclear soviética! Más adelante, veremos que no sólo es una cuestión de prestigio.
Sí hay otra versión sobre lo sucedido. Sí hay otras alternativas
Nosotros acusamos al Sistema.
En cualquier caso, la actuación de la empresa (como de otras tantas de su ramo) está probada criminal desde hace décadas, y como tal debe ser juzgada.
Hay más casos. Construir una central nuclear en una falla terrestre, teniendo en consideración el nivel de conocimientos técnicos actuales, es una muestra de la negligencia que recorre el sistema de explotación económico en que vivimos. La planta nuclear de Tokai, a mitad de camino de Tokio y Fukushima, está en la unión de dos fallas locales, al igual que la mencionada antes y accidentada en el 2007 de Kashiwazaki Karina. Lógicamente, con la sabiduría actual, el peligro de que haya un desastre todavía mayor que el de Fukushima es mayor en estas dos plantas. Supone un acto de irresponsabilidad no cerrarlas de inmediato.
Construir una central nuclear a pie de playa, en el lugar mismo de donde proviene la palabra ‘tsunami’ ¿Cómo es posible? ¿Por qué se han ubicado en Japón tantos reactores al lado del mar en una zona propensa a maremotos? La Union of Concerned Scientists lo ha documentado con precisión: por razones económicas. No hay que pagar por el agua del mar, sale muy barata, rebaja costes y aumenta beneficios, especialmente en un país sin ríos de caudal importante.
La negligencia y falta de previsión es escandalosa y solo puede ser atribuible racionalmente al ocultamiento de información básica por motivos de prestigio que ponen en cuestión el diseño básico de esta central (es decir, de otras muchas en todo Japón), que deberían así ser cerradas de inmediato, lo que pondría en la picota a casi todas las grandes eléctricas japonesas, con consecuencias importantes para el resto de multinacionales exportadoras japonesas. Esto, a su vez, también afectaría a esta industria a nivel mundial, y a la producción mundial a corto plazo. No hace falta explicar que la mayoría de centrales nucleares del mundo no cuentan con las medidas de seguridad que existen en Japón, ni las más generales, ni las más particulares contra los sísmos.
La situación generada por la locura de la producción capitalista, que lleva a la búsqueda mezquina del máximo de beneficios por parte de las multinacionales, ha llevado a una confabulación enorme de ocultación de la realidad, que afecta al conjunto del poder establecido en Japón y que, tal como revelan los cables de Wikileaks, no es nueva en absoluto.
Para el Estado japonés, a su vez, con una Deuda pública que llega ya al 204% del PIB, con daños que reparar por el doble cataclismo natural que puede que asciendan al 8% de su PIB, el tener que hacer frente a una factura suplementaria para limpiar y hacer frente al cierre de las centrales japonesas va a suponer una dolorosa carga.
El modelo japonés entró probablemente en una nueva crisis. Varias centrales nucleares deben ser cerradas ya y eso plantea un coste decisivo sobre los costes energéticos de las industrias instaladas allí, buena parte de las cuáles pueden pensar en deslocalizar parte de la producción. Evidentemente, va a haber resistencias a admitir esta situación.
Con los datos en la mano, todos los organismos internacionales y buena parte de los nacionales de seguridad nuclear, han perdido toda credibilidad por su ligazón material a los intereses de los capitalistas del sector. En la industria más delicada y peligrosa; en el país que tecnológicamente más nos maravilló en los últimos 50 años; en el país donde, con todas estas condiciones junto con su riesgo geológico, más seguros tenían que haber sido los protocolos de seguridad, éstos han fallado una y otra vez ¡Y hubo avisos! ¡Vaya si los hubo!
La acción de los pulpos energéticos está estrechamente vinculada a la anarquía del modo de producción capitalista, que también incluye una sobreproducción de mercancías que consumen energía excesivamente -como la industria automotriz, emblema de la industria nipona. Por lo tanto, la única crítica realista que se puede desarrollar frente a la crisis nuclear es que sólo con una reorganización social sobre nuevas bases puede plantearse un desarrollo sustentable para la humanidad, sobre la base de una planificación de sus recursos y sus necesidades.
¿Cómo podemos confiar en este sistema? ¿Qué industria es segura? ¿Qué alimentación es sana y segura? Preguntémonos a nosotros mismos lo que implica la lógica de la dominación del capital financiero, de las grandes empresas y compañías de seguros, que solo buscan sus resultados a corto plazo. Hoy en día, la calidad de muchos productos se resiente en demasía, debido a la presión del corto plazo del capital financiero, ni siquiera los antaño prestigiosos grupos industriales realizan una inversión de recursos con visión a largo plazo. La propia crisis del capital financiero, cuyos valores ficticios son sostenidos por los Gobiernos cueste lo que cueste, amenaza con devorar y arrastrar tras de sí a muchos grupos industriales. Este es el capitalismo senil en todo su apogeo.
La cuestión es que, bajo el capitalismo, ni siquiera la industria concebida y planificada a más largo plazo, se libra de que está concebida “para buscar beneficios” y “más beneficios que la competencia”.
Todo está en cuestión para estos grandes propietarios que quieren más y más. Si miramos a nuestro alrededor, desde la energía, hasta la salud, la jubilación, el ocio... Y, finalmente, el medio ambiente y, con él, el futuro físico de nuestros hijos. El capitalismo nos lleva a un callejón sin salida y, en definitiva, a la crisis del planeta.
Rebelión
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