PAMI, MEDICAMENTOS: QUE PASA ???????

¿Qué pasa en el PAMI?

El problema no radica en la lista de medicamentos innecesarios que paga el PAMI en virtud del convenio con la industria y que seguirá pagando -aún con menos descuentos- a sabiendas que son prescindibles. El problema de fondo es que en el sistema sanitario argentino el zorro sigue cuidando el gallinero y esa perversidad del sistema no solo la paga el PAMI sino también las obras sociales, sostiene en una excelente nota Constantino Touloupas, experto en farmacología.

La política de medicamentos en el centro del debate.

¿Asistimos a una revisión del modelo de gestión de medicamentos o solo se trata de un ajuste de mercado con transferencia de costos a los afiliados?

El reciente dictado de la Resolución N° 439 ha puesto de manifiesto en los medios masivos de comunicación las severas dificultades que tenemos en Argentina para prestarnos a un debate mínimamente serio y conducente que lleve a la opinión pública en general y a los casi 5 millones de jubilados, pensionados y jóvenes a cargo afiliados al PAMI, a contar con información objetiva que permita analizar el sentido y objeto de esta decisión del gobierno.

Una lista de 160 medicamentos por su nombre genérico, monofármacos y asociaciones que representan más de 1000 productos comerciales, entre los que se cuentan algunos de los más indicados y utilizados (antiartrósicos, antivaricosos, polivitamínicos, antiinflamatorios, entre otros) pueden ser ahora mismo, "fármacos obsoletos", riesgosos, inútiles, carentes de evidencia científica que explique su real valor terapéutico y sanitario.

Se impone repasar algunas preguntas disparadoras que sobrevolaron las radios y la televisión solo por un par de días, intentando "comunicar" el cambio en la cobertura y sus razones.

¿Cómo es posible que medicamentos que se cubrían al 100% durante años, en beneficio de quienes no podían pagarlos (Resolución 337 de noviembre de 2008) pasen a la cobertura "normal" y ahora deban ser pagados al 50% o al 20% por los afiliados?

¿Desde cuándo un medicamento autorizado por la ANMAT, puede ser discutido en cuanto a su utilidad real o su cobertura económica por parte del PAMI o cualquier otra Obra social, si el mercado le ha dado su credencial de venta?

¿A partir de qué extraña conjura ahora vemos un "excesivo consumo de medicamentos", una "falta absoluta de controles por parte del PAMI" sobre la prestación farmacéutica, que ha llevado a denunciar maniobras dolosas, financiando medicamentos para pacientes fallecidos o inexistentes? También hemos oído que algunos pacientes consumen hasta 24 medicamentos, o se supone que los consumen, sin saber muy bien como sobreviven a ello.

¿Por qué en este momento algunas sociedades científicas, y "expertos nacionales e internacionales" vienen a manifestar su preocupación por el consumo de fármacos en el PAMI y el excesivo gasto en medicamentos, de dudosa virtud terapéutica?

¿Es que algún extraño virus ha afectado a los farmacéuticos y algunas de las entidades profesionales que los agrupan, que se niegan a "informar" a los casi 2.000.000 afiliados, que por estar alcanzados por la resolución 337 no pagaban por estos medicamentos y ahora deberán pagar esa diferencia de su bolsillo?

¿Qué notable silencio mantienen los médicos que intentan trabajar seriamente y cuántas voces médicas incentivadas "preocupadas" por el tema escuchamos?

Hemos oído al Interventor del PAMI, Doctor Carlos Regazzoni explicar con relativo éxito que los medicamentos que dejan de cubrirse al 100% (de aplicarse esta Resolución) son poco menos que tóxicos o inútiles en cuanto a sus beneficios, invocando principios científicos y sanitarios elementales.

Pero ha fracasado rotundamente en explicar por qué si carecen de valor terapéutico hay que pagarlos y seguir consumiéndolos, solo queahora paga el afiliado y el PAMI. Antes solo lo hacía la Obra Social.

Algunas consideraciones básicas

La mayoría de los países de referencia sanitaria, reconocidos por el hecho de cuidar derechos ciudadanos establecidos o de afiliación a sistemas de seguro y con accesos debidamente regulados a Servicios de Salud, entre los que podemos citar a Canadá, Australia, Reino Unido, Francia, Alemania, Suecia, Finlandia, Holanda, Dinamarca, Nueva Zelanda, no otorgan cobertura o lo que es lo mismo, no pagan acríticamente por la jungla de medicamentos registrados por la Industria Farmacéutica a través de las Agencias de Registro (FDA, EMEA, MRC, CADTH, entre otras). ¿Por qué no pagan? Sencillamente porque en el mercado mundial y en el argentino conviven medicamentos de alto valor terapéutico reconocidos como esenciales (insulinas, anticoagulantes, antiarrítmicos, antiparasitarios, antimicrobianos) con otrosmedicamentos inútiles, riesgosos o de nula o controvertida aplicación y uso, como los vasodilatadores, hepatoprotectores, antiartríticos, polivitamínicos, estimulantes del sistema nervioso, estimulantes del deseo sexual, inductores del sueño, entre muchos otros.

Más cerca tenemos a Cuba, Brasil, Uruguay, Costa Rica, Ecuador, Colombia y Chile que establecen criterios de selección de medicamentos y asignan recursos humanos y económicos para promover no solo el uso racional de medicamentos sino una asignación eficiente de recursos que permita acceder a todos según necesidad sanitaria real y no por demanda de mercado, satisfecha por el sistema.

Aun en los Estados Unidos consumidor del 25% de mercado mundial del medicamentos, y reconocido hasta por los norteamericanos como el sistema de salud más caro e injusto, no se financia en forma acrítica ni a través de MEDICARE ni por las denominadas HMO (empresas de medicina prepaga) todo lo que la FDA le permite vender a la industria del medicamento.

Argentina cuenta con marco regulatorio que impone la financiación selectiva de medicamentos (que es de lo que estamos hablando) o algo así como 'afortunadamente no estamos obligados a consumir y pagar todo lo que ANMAT autoriza'.

Las Obras Sociales nacionales y las Empresas de medicina prepaga, deben cumplir con el PMO- Programa Médico Obligatorio, y están obligadas a cubrir con determinado nivel de cobertura económica los medicamentos del FMN- Formulario Terapéutico Nacional (según Resoluciones 160/04 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación) siendo subsidiadas solidariamente para medicamentos del alto costo por el Fondo de Redistribución de las Obras Sociales Nacionales, de las leyes 23.660 y 23.661, a través la resolución 1048/14 de la SSSALUD.

Entonces, ¿el PAMI no está alcanzado por este Marco Regulatorio en materia de medicamentos?

La respuesta es sí, pero es un organismo eternamente intervenido, que le ha entregado la administración, gestión y toma de decisiones a las Cámaras de la Industria Farmacéutica (CILFA y CAEME) para que sean ellas las que caractericen el modelo de mercado que rige en el Instituto -que representa el 30% de la venta de medicamentos en Argentina-, imponiendo la cobertura de prácticamente todos los medicamentos registrados: un hecho sanitario letal, injusto y temerario que sigue vigente.

Los medicamentos representan hoy la cuarta causa de muerte en los países desarrollados, que sí regulan su financiación y promueven un uso responsable de los mismos. Si a ello le sumamos el error en medicina, el encarnizamiento terapéutico y la falta de prevención cuaternaria (evitar que el médico y el sistema sobreactúen) el combo asciende al tercer puesto entre las causas de muerte.

Esto es lo que subyace, justo cuando el PAMI dicta el primer acto regulatorio en materia de medicamentosen muchos años.

La pregunta obvia que se impone entonces es ¿resulta pertinente que no se cubran todos los medicamentos que se comercializan, desde el punto de vista sanitario y científico? La respuesta es sí.

Entonces, ¿la decisión del PAMI es correcta? La respuesta es no. Porque esta decisión lo único que hace es transferir el pago al afiliado de algo que considera sin valor terapéutico, con una explicación de carácter administrativo: "el PAMI está fundido".

Y entonces, ¿por qué un medicamento que carece de valor terapéutico mantiene su valor económico? Por decisión política.Para no afectar su consumo y perjudicar al que lo vende. Ni más, ni menos.

Nos podríamos ocupar muchísimo de las motivaciones del que lo prescribe, pero eso sería motivo de otro artículo y el conflicto de intereses que lo soporta.

Si, como hemos escuchado, tanto las sociedades científicas como los médicos de cabecera del PAMI y losexpertos coinciden en que estos medicamentos están superados por otros, ¿por qué la decisión no va al fondo del problema y se dejan de cubrir absolutamente (o sea, no paga ni el PAMI ni el afiliado), alentando además a que se dejen de consumir en beneficio de la población, que es lo que realmente debe prevalecer?

Por citar sólo un ejemplo del absurdo del discurso científico sin curso político sanitario, analicemos elpiroxicam, incluido en el listado. Es reconocido en todo el mundo porque tiene la capacidad de aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal, ulcera y gastritis 19 veces más que otros antiinflamatorios (ibuprofeno, por ejemplo).

Para desalentar su uso debería salir de la cobertura no solo en combinación sino también en su versión monodroga. Hace más de 15 años que dejar de usar y por ende de cubrir piroxicam, está recomendado en beneficio de los pacientes.

De eso no se habla

Finalmente, como siempre en Argentina veamos qué hay detrás de la escena.

Haremos una caracterización básica del convenio PAMI – Industria Farmacéutica, que representa el contrato de provisión de medicamentos más importante del país, y que nunca superó los Organismos de Control, por su ilegalidad.

El Convenio no es de prestaciones farmacéuticas, porque los prestadores subcontratan a las farmacias, pero el tomador del Contrato (CAEME Y CILFA) son los fabricantes/productores de los medicamentos, y por ende no pueden estar a cargo de la gestión de las prestaciones. No pueden, pero están.

El Convenio está administrado por FARMALINK SA (que es la propia Industria) y por el CAMOyTE (Centro de Autorización de Medicamentos Oncológicos y Tratamientos Especiales) que autoriza acríticamente tratamientos para regímenes especiales de cobertura ycarteliza la provisión de medicamentos de alto costo llamados 'especiales' y cuya gestión, notablemente, no le ha preocupado hasta ahora al Interventor Regazzoni.

Estas estructuras de tercerización de las responsabilidades del propio PAMI existen porque a los Laboratorios les está vedada por ley la administración de prestaciones farmacéuticas y la auditoría de sus propias ventas. ¡Menos aún podrían fijar libremente los precios y la cobertura!, aunque esto está validado por el PAMI a posteriori, con resoluciones ad-hoc.

Esto implica que PAMI no tiene contrato con las farmacias, que son las que atienden a los afiliados y tutelan por ley la 'dispensa de medicamentos', y lo que hace es contratar en forma directa con proveedores, sin licitación y compulsa.

Categóricamente es un contrato ilegal, tolerado por el sistema, y en este momento en su versión más irracional e incontrolable, gracias a la gestión de Luciano Di Cesare que la ha dado a las empresas farmacéuticas lo que ni siquiera Matilde Menéndez y Víctor Alderete se atrevieron.

En este marco se inscribe la famosa Resolución 337/05 -ahora modificada- que resulta troncal para "administrar" las coberturas al 100%, donde el afiliado no paga porque no debe o porque no puede, bajo 2 modalidades operativas:

1. ambulatorio (stock condicionado por las notas de crédito que como "moneda de pago" entrega la industria a la farmacia), y
2. especiales por CAMOyTE (stock provisto por droguerías a la farmacia (algunas en particular), que entrega y no factura el producto.

Sobre esto hacemos algunos comentarios finales:

1. Esta resolución y sus adendas posteriores, decididas por FARMALINK SA con complicidad de las distintas gestiones del PAMI, se ocupa nada menos que de la mayor carga de enfermedad y o necesidad socioeconómica de los afiliados.
2. El gasto, así, resulta creciente, ajustado a los aumentos de precios, carece de planificación sanitaria, y el PAMI recibe descuentos de muy difícil fiscalización: porcentuales iguales para precios muy distintos en muchísimos productos, pagando un segmento de medicamentos inútiles, controversiales o que exigen selección de caso con inusitada frecuencia.

Conceptualmente es una Resolución que para el segmento ambulatorio, subsidia todos los medicamentos autorizados por la ANMAT al precio que la industria publica en los manuales. Esto le impide al afiliadoreconocer diferencias de precios y elegir el producto según Ley de prescripción obligatoria por nombre genérico.

Al pactar el PAMI un 'precio justo' (el Instituto cubrirá el 100% menos los descuentos de la marca prescripta, sin más), lo que hace es respetar a ultranza la marca sugerida por la receta, ajustando pauta por presentación del medicamento y no por tratamiento, y le paga a la farmacia con Notas de Crédito (hay 13 instrumentos de "pago" para las farmacias) y le "rinde" al PAMI Notas de Descuento (25% del laboratorio y 12% de media del precio de las farmacias subcontratadas). Pero claro, ya dijimos que los precios los publica la Industria en los manuales, y estos reflejan el sobreprecio que supuestamente se 'descuenta'. Basta con entrar a la farmacia con el "recetario solidario" para confirmar que cualquiera obtiene el mismo descuento que el PAMI.

Para el segmento de los Especiales o CAMOyTE, un Centro que no firma sus dictámenes, administra la carga de morbilidad de mayor costo (oncológicos, oncohematológicos, renales, VIH SIDA, hemofílicos, trasplantados, hepatitis crónica, tratamientos biológicos y terapias dirigidas, entre muchos otros) el modelo garantiza toda la discrecionalidad de autorizar todos los tratamientos con protocolos prescriptos sin ajustarse a evidencia en muchos casos, sin análisis de caso, haciendo cupo por marca y cantidad entregada de los productos que se asignan -y sin intervención del PAMI en decidir qué quiere cubrir-, sin integralidad para los tratamientos de soporte clínico, sólo por citar algunos problemas.

Tengamos en cuenta que este modelo no permite al PAMI reconocer planes de cobertura, ni planificar ni presupuestar ni gestionar con autonomía el mayor contrato de provisiones, tal como está concebido. Un gasto creciente e incontrolable con estas herramientas.

Sabemos que hubo asignación discrecional de la resolución de este beneficio para afiliados que no necesitaban el 100% de cobertura por razones socioeconómicas; sabemos que se ha vuelto inmanejable, sabemos que los afiliados han stockeado alentados por las propias UGL porque "si no se retira mes a mes el beneficio se pierde", o "no sabemos hasta cuando se va a mantener esto". Esto es lo que dicen hasta acá. En pocos días, quizás digan "ahora UD. tiene que pagar la diferencia".

Esta Resolución y todo el 'modelo' merecen un análisis profundo.

Hay que medir y estimar el nivel de mala calidad terapéutica y sanitaria, la ineficiencia, y la inequidad. Para esto el PAMI debería contar con la información confidencial de los pacientes y no permitir que esté en manos de los Laboratorios. Y trabajar mucho.

Contribución de la Farmacéutica Guadalupe Soulages, Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Administradora de Servicios de Salud. Diplomada en Gestión de Calidad en las Organizaciones de Salud; y el Doctor Constantino Touloupas, Médico. Especialista en Farmacología Clínica, Profesor de Terapéuticas y Farmacología – Medicina – UNLaM

I
Instituto de Estudios sobre Políticas de Salud
www.ieps.com.ar

PATRIA PASTILLERA

Patria Pastillera: "No queda otra?" Una mirada sobre otros sistemas 

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico. Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (1) 

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Presentación realizada en la Facultad de Medicina, U.B.A., el jueves 6/6/2002.

        El marco intelectual del discurso único tiende a cerrar toda discusión con la expresión "no queda otra". No hay opciones. Hay que obedecer. Sin embargo, si nos hacemos cargo de nuestra responsabilidad y echamos una mirada sobre otros horizontes, descubrimos elementos valiosos que aclaran las cuestiones.

        Hace poco tiempo, se publicó en Internet(2) el documento "Informe Salud Mundial 2000", una evaluación comparativa de 191 paìses miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS / WHO) en lo referente a gasto/inversión en salud per capita (público + privado), confrontado con un "mix" de indicadores de calidad, de "cuànta salud" se dispone en el país evaluado. Estos indicadores incluyen algunos clásicos (tasa de mortalidad infantil, disponibilidad de agua potable y servicios cloacales, alimentación, alfabetización) y otros que evalúan la accesibilidad al sistema - cómo llega la salud a la población. El documento fue analizado y comentado en esta página Web ( ver: http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/ctmens.html ).
        De la lectura y análisis del mismo, surge:

Conclusión 1: No es cierto que a mayor inversión en Salud, se obtiene mejor y màs Salud para todos.

        Claro, existen la corrupción y los manejos ineficientes. Pero además, el país que más dedica a salud - en dólares del 2000, por habitante - (Estados Unidos; 4000 dólares anuales en 2000, y unos 4500 en 2001), sólo tiene un magro puesto 37 en "calidad" de su salud pública. Varias naciones europeas disfrutan posiciones elevadas en el ranking de calidad de salud (Francia, primera; Italia, segunda; España, séptima) con presupuestos sensiblemente menores a los norteamericanos (4º, 11º y 24º, respectivamente). Canadá ocupa la posición 30ª en calidad de salud, con un gasto/presupuesto que es 10º en la tabla.

Tabla 1. Una visión comparativa 

        En contraste, la Argentina (de-antes-de-esta-crisis), con unos 700 dólares (del 2000) por habitante, lucía vergonzosamente el puesto número 34 en gasto, y 75º en calidad. Uno no puede menos que preguntarse si eran éstos los "logros" que festejaban el ex ministro Lombardo y sus asesores, cuando se descorchaba champagne en el Salón Blanco de la Casa Rosada, el 17 de diciembre del 2001 - en 48 horas llegaron los saqueos, los cacerolazos, y las múltiples Plazas de Mayo.
        Tuvimos suerte que la evaluación no tuvo lugar en estos tumultuosos meses de la crisis argentina. Nuestro vecino y hermano Uruguay nos da una lección en muchos aspectos, con su puesto 35º en gasto/presupuesto, y su 65º puesto en calidad de salud. Eso, sin nombrar a Cuba, que con bloqueo y todo exhibe su posición 118ª en gasto/presupuesto de salud, y su orgulloso 39º puesto en calidad de salud - a expensas, claro, de pagarle "monedas" a muchos de sus profesionales. Tampoco cierra.
        Dinero solamente - digamos, manejado como lo hace la clase política argentina y aquellos a quienes esta última sirve - no es la respuesta. Se requieren decisiones, política de salud. (3)

La Tabla 1 nos muestra:

1. Que la Argentina destina a medicamentos un elevado porcentaje (algunas estimaciones señalan hasta un 30%) de su presupuesto/gasto anual en Salud. Será por sub-utilización de otros recursos tecnológicos? O porque los medicamentos duplicaron su precio promedio por unidad durante la convertibilidad? Hace falta examinar este tema en detalle.
   
2. En comparación, Estados Unidos utiliza el 7.3% de su presupuesto de salud en medicamentos, y Canadá, el 10.8%. El mayor porcentaje de los países desarrollados corresponde a Francia: 13.9%. No puede ser que no haya una búsqueda de explicación a la disparidad entre nuestras cifras y las de estos países.
   
3. El gasto en medicamentos (en dólares por habitante y por año - lo que los técnicos llaman "cápita nacional de medicamentos") en Canadá duplica los valores de la Argentina (U$S 320 versus 165, respectivamente - a valores del 2000). Y Estados Unidos aproximadamente lo triplica. Si esto no es una "Patria Pastillera", qué lo será...

Conclusión 2: Simplemente tratar de emular a los Estados Unidos como política de salud no nos llevaría a nada bueno.

        Hay suficientes muestras de la despareja distribución de los recursos de salud en los EEUU, de las dificultades en la cobertura, y de los patrones distorsivos de práctica. Por ejemplo, se ha comunicado que la frecuencia de uso de angioplastias coronarias es cinco veces mayores en una muestra de municipios ricos que en un grupo de municipios pobres. Los estados de Maine y Vermont amenazaron con importar medicamentos de Canadá (estimativamente, 20-25% más baratos). El sistema se halla extremadamente fragmentado, y la cobertura nacional (Medicare y Medicaid) se ocupa de indigentes y ancianos (respectivamente), pero son millones los norteamericanos que tienen dificultad para cubrir sus gastos en salud. Para muestra, basta.
        Con este modelo distorsionado, antes quebraríamos (no estamos ya quebrados) que lograr equidad, accesibilidad, etc.

Imitamos a Canadá, entonces?

        El sistema de salud canadiense se estructura en base a un mandato constitucional por el cual el estado debe garantizar una cobertura del 100% de los servicios médicos y hospitalarios, en base a los principios de universalidad, accesibilidad, integralidad, portabilidad y administración pública. El Estado financia y controla. Los privados son los que brindan los servicios, en la gran mayoría de los casos.
        Tarjeta plástica individual - con foto incluida - para cada residente del Canadá. Todo cubierto: no hay pago directo por servicios del hospital ni del médico; tampoco hay pagos deducibles, ni copagos, ni límites en dólares para la cobertura. El 70% de la salud en Canadá tiene financiamiento público (federal y provincial). Más de 95% de los hospitales canadienses son administrados por entidades sin fines de lucro que dirigen consejos de administración fiduciaria, instituciones de beneficencia o los municipios Suena tan malo? No se pone el control en manos de los prestadores, como en estas latitudes (ej: acuerdo PAMI-industria farmacéutica).
        Canadá tiene un sistema nacional de salud invirtiendo el 9.8% de su PBI, y nosotros los argentinos... tenemos "esto", a cambio de un 9% de nuestro PBI destinado a salud.

Nuestra Patria Pastillera

        La práctica médica ha venido degradándose en forma progresiva, guiada por "la mano invisible que mueve la economía": el afán de lucro. El tiempo dedicado a la consulta médica se acorta, en nuestro país y en el exterior. A más breve consulta, se reduce el tiempo dedicado a conversar con el paciente, a escuchar, y tiende a desaparecer el examen físico. Surge, insolente, la excusa: "total, por lo que nos pagan la consulta". En los pocos minutos asignados, se llenan papeles, y se echa recurso a la tecnología, sea esta diagnóstica (análisis, pedidos de imágenes (4), densitometrías, etc.) o terapéutica (medicamentos). De este modo, una consulta profesional muy mal paga ($ 2.33 en consultorio, al valor del Nomenclador Nacional, o $ 10-13 en una prepaga u obra social "superior") actúa como compuerta para el acceso a miles o decenas de miles de dólares en estudios o tratamientos, en Oncología - y en muchas otras áreas de la Medicina. Así, el médico pasa a ser un mero dispensador de órdenes de prácticas complementarias o de medicamentos. En las palabras de un querido colega de La Plata: "se paga más por el enchufe que por la neurona". Lo ideal, desde la óptica capitalista, sería comprarse un aparato - cualquiera! - y hacerlo funcionar, a tantos pesos por paciente que "pase por el aparato". Desde esta óptica, el paciente concurre al médico con la expectativa de recibir una receta (por uno o- frecuentemente - varios medicamentos). Si ello no sucede, hay una pequeña (o no pequeña) frustración: "no me prestó atención".
        La disponibilidad (oferta, o mejor, sobreoferta) de tecnología incentiva la demanda - no siempre vinculada con la necesidad real del paciente.
        Una idea de la distorsión del patrón prescriptivo de medicamentos en la Argentina proviene de una auditoría contratada por el Banco Mundial: se estimó lograr un ahorro en medicamentos de aproximadamente $ 170 millones para el PAMI y sus afiliados - en 1996- si y sólo si se redirigía la prescripción hacia los productos cuyo uso estaba avalado por evidencia científica. En lo referente a Oncología, se hubieran ahorrado 50 millones anuales, y hubiese alcanzado para invertir unos 15 millones en brindar 100% de cobertura de analgésicos, corticoides y antieméticos, según los mejores estándares internacionales del momento (5) . Parafraseando a un ex Presidente: "dentro de lo racional, todo lo necesario, y ampliamente cubierto; de lo irracional, nada". La implementación de estas recomendaciones hubiese representado simultáneamente, un incremento en el nivel de calidad prescriptiva. El informe fue archivado inmediatamente durante la brevísima negociación entre el Interventor y la industria farmacéutica. El contralor pasó a manos de los proveedores.


Y los pacientes?

Señalo varios puntos para reflexionar:

• Los gastos de bolsillo de los pacientes (co-pago, aranceles por bono o por recetario, etc) raramente son tenidos en cuenta a la hora de planificar o tomar decisiones.
  
• El porcentaje promedio de cobertura de medicamentos ambulatorios (6) tradicionalmente rozaba el 50%. De un plumazo, el ministro de (falta de) salud decretó que la cobertura disminuía a sólo el 40% - habiéndose registrado aumentos de precio superiores al 80% desde diciembre último. En otras palabras, a más aumento en mediamentos (ningún funcionario muestra intenciones de moderarlo siquiera), mayor la brecha a cubrir por el paciente. Todo lo contrario de accesibilidad: exclusión e inequidad.

Anatomía de un precio

        Por qué cuestan tanto los medicamentos? Cómo se fijan los precios?

• Documentos de expertos señalan que el impacto de la materia prima + manufactura de un medicamento se ubica alrededor del 2% (dos por ciento) del precio final (7). Podrá haber excepciones para productos de elevada tecnología, pero queda claro que hay mucho margen para negociar.
  
• La propia cámara representante de la industria norteamericana, PhRMA (http://www.phrma.org) hace referencia a los crecientes costos de investigación y desarrollo de nuevos productos, estableciendo una estimación del monto invertido en 20% de la facturación total. Lo que no aclara es quién paga.
  
• Para una facturación anual estimada en 1.3 billones (millones de millones) de dólares en el rubro Salud en EEUU, los medicamentos representan alrededor de 110.000 o 120.000 millones de dólares al año en ese país. El 20% de esta cifra es algo menos de 25.000 millones. Pero los Institutos Nacionales de la Salud tienen un presupuesto anual (cubierto por el gobierno norteamericano) de 15.000 millones, y la Fundación Nacional de Ciencia aplica varios miles de millones anuales a temas de biotecnología y ciencias de la salud. Eso, sin contar fondos provenientes de otras agencias gubernamentales. En resumen, entre 15 y 18.000 millones de dólares de "investigación y desarrollo" son provistos anualmente por los contribuyentes! Pero son cargados al precio final, si las cuentas de PhRMA y mías son correctas.
  
• Una estimación corrientemente citada por la industria farmacéutica en la Argentina sitúa el gasto en "promoción y marketing" en 40% del precio final.

Conclusión: en el escenario más benévolo posible (2% + 20% + 40%), todavía hay mucho margen para negociar precios.


Derechos de patentes, derechos de pacientes. Cuánto vale una vida humana?

        En otro documento de esta página Web se hizo un señalamiento sobre el tema (http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/poli083.html).

        En respuesta al bioterrorismo, que cobró 3 muertes por ántrax, el gobierno de EEUU decidió que sería necesario tener disponibilidad de centenares de millones de dosis del antibiótico ciprofloxacina (Cipro, de Bayer). Podría Bayer responder? Se insinuó suspender la patente de tal producto - lo cual fue cortado de cuajo por una intervención presidencial, según The New York Times.

        En Canadá no hubo muertes por ántrax debido al bioterrorismo, pero el gobierno canadiense comunicó a Bayer que le suspendía temporariamente la exclusividad de elaborar el antibiótico.

        La Organización Mundial de la Salud estima que en Africa subsahariana mueren anualmente 2.5 millones de personas por HIV/SIDA, y que en ese mismo territorio habita el mayor grupo de pacientes viviendo con HIV. Sin embargo, varias compañías farmacéuticas multinacionales entablaron un proceso legal a Sudáfrica, cuando este país declaró que no podía pagar ni siquiera los precios descontados que se le ofrecían, y se aprestaba a ignorar las patentes de los medicamentos para tratar esa enfermedad.

        Recientemente, Zimbabwe, otro país en grave crisis económica y sanitaria, declaró la "emergencia sanitaria" y como consecuencia, decidió ignorar las patentes de los fármacos para tratar HIV/SIDA.

Reflexión: Con ninguna muerte por ántrax, cayó temporalmente la patente de un medicamento en Canadá. Con millones de muertes anuales por HIV/SIDA en Africa, no va a pasar nada?

Conclusión: No toda vida humana vale lo mismo, aparentemente. Somos todos iguales, "pero algunos son más iguales que otros" (George Orwell, Rebelión en la granja").


La nuestra

        La Argentina declaró una "emergencia sanitaria" y no siguió todo como estaba - fue mucho peor: subieron los precios sin control, se realizó una evidente burla a la población, haciendo aparecer como importante concesión el descuento (volver a precios de diciembre) en algún supositorio o producto intravenoso "de clavo", se ordenó por decreto prescribir "genéricos" cuando sólo hay copias nunca testeadas (y productos originales casi nunca testeados), y el organismo sanitario correspondiente (ANMAT) no puede afirmar que garantiza la calidad e intercambiabilidad (bioequivalencia) de esos mismos productos. Es más, el mismo organismo resolvió postergar - hace pocas semanas - el requerimiento de testeo de bioequivalencia de los medicamentos para tratar HIV/SIDA. Fiesta!


Buenos Aires, junio 12 de 2002.

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1. Las opiniones vertidas en este documento son de carácter personal, y no representan necesariamente la opinión de las instituciones mencionadas.
   
2. www.who.int/whr
   
3. política de Salud necesitamos (no sólo "de medicamentos", engendro antipopular de la presente gestión, que simultáneamente decreta menos y menos cobertura, más exclusión, y varios buenos negocios).
   
4. Radiografías, ecografías, tomografías, resonancias magnéticas, centellogramas
   
5. Terragno NA (coordinador). Proyecto PNUD. ARG 95-015. Programa de Reconversión del INSSJP. Subcomponente medicamentos. Buenos Aires, diciembre de 1996.
   
6. para pacientes no-internados
   
7. Schweitzer, S. Q. (1997). Pharmaceutical Economics and Policy. Oxford University Press, N. York,.

UN ELEFANTE ROSA EN LA HABITACION: EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS

El sistema actual de innovación en medicamentos y fijación de monopolios de explotación (patentes), conjuntamente con unos sistemas de información sobre costes de investigación y fijación de precios profundamente opacos nos lleva a una situación no solo de injusticia (acceso ligado a los recursos económicos de los individuos o, agregadamente, de los estados, no a la carga de enfermedad) e indefensión de las administraciones (que actúan como una especie de comprador único sin maniobra ante los argumentos de "es que los costes de I+D+i (Investigación, desarrollo e innovación) son muy altos" (4) o "es que incurrimos en grandes riesgos a la hora de invertir en investigaciones desde cero que no sabemos hacia dónde nos van a llevar), sino principalmente de inefectividad a la hora de promover una investigación que maximice las mejoras en salud obtenidas con los recursos invertidos en I+D+i.

Los precios de los medicamentos prescritos en asistencia especializada hospitalaria han multiplicado su precio por 2.5 en los últimos 7 años en Estados Unidos(5), siendo una escalada que está en consonancia con las cifras de tendencias del gasto farmacéutico hospitalario que se manejan en nuestro país (6). La tendencia de los medicamentos innovadores a incrementar su precio logró que el Wall Street Journal señalara el precio de los medicamentos como el problema de salud de 2015 (7).

El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie parece querer mirar a él. 
Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación. 
Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios (9).

En los próximos días publicaremos la segunda parte de este post, donde trataremos de esbozar algunas alternativas que se pueden plantear para reformar el modelo de innovación biomédica, qué rol puede tener la industria farmacéutica en ello y cuál las instituciones públicas, cómo podemos vincular valor terapéutico a precio de medicamentos y otras propuestas relacionadas.

(1) Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población. En médico crítico.

(2) Del derecho a la patente a los derechos de los pacientes: el dilema. En eldiario.es

(3) La penúltima batalla de los medicamentos genéricos. En Periódico Diagonal.

(4) Sobre esta afirmación nunca nos cansaremos de recomendar el artículo "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research" (enlace al texto completo)

(5) Drug Trends Report 2015 (enlace)

(6) El gasto farmacéutico de los hospitales públicos se disparó un 25% en 2015 pro los nuevos fármacos de la hepatitis C. En: médicos y pacientes.

(7) Year in review: Top 10 health issues in 2015. En Wall Street Journal.

(8) The rise and rise of (Specialty) prescription drug prices. En: Health Populi

(9) Why should you be concerned about TTIP and access to medicines. En Health Action International.

http://medicocritico.blogspot.com.ar/

MEDICOS CONTRA ABUSO DE PATENTES

 LA MEDICACION DE LA HEPATITIS C PODRIA COSTAR 101 DOLARES EN LUGAR DE 41 MIL EUROS

Médicos contra las patentes

La ONG Médicos del Mundo demandó a la Justicia que revoque la patente de una "vacuna" producida por un laboratorio norteamericano, en protesta por el alto precio y para reclamar la producción de genéricos. La fórmula se basa en la investigación de una universidad pública.

La organización francesa Médicos del Mundo (MDM) presentó un recurso contra la patente europea del sofosbuvir, un medicamento eficaz contra la hepatitis C del laboratorio estadounidense Gilead Sciences, para protestar por su alto precio e incitar al fabricante a aceptar genéricos. El organismo explicó que Gilead vende el producto en Francia a un precio de 41 mil euros para un tratamiento normal de 12 semanas pero que, si la patente fuera revocada, tendría que competir con versiones genéricas que costarían unos 101 dólares. La ONG pretende abrir, así, un debate público en Francia y en Europa sobre el mecanismo de fijación de los precios de los medicamentos y el impacto que tiene en la política sanitaria.

La ONG francesa presentó una “memoria de oposición a la patente” de sofosbuvir, comercializado con el nombre de Sovaldi, a la Oficina Europea de Patentes (OEP), organismo que registra y protege las patentes industriales en 40 países europeos.
El objetivo de Médicos del Mundo, que afirma ser la primera organización de Europa que realiza esta gestión, es permitir la producción de versiones genéricas del medicamento en Europa mucho más baratas.
El organismo estima que “Gilead abusa de su patente para exigir precios insostenibles para los sistemas de salud”. Ese precio lleva a un tratamiento diferencial para ciertos enfermos, cuando muchos otros pacientes podrían beneficiarse también.
“Si bien la utilización del sofosbuvir para tratar la hepatitis C es un avance terapéutico de gran importancia, la molécula, fruto del trabajo de numerosos investigadores públicos y privados, no es lo suficientemente innovadora desde un punto de vista químico para merecer una patente”, estimó la ONG.
El sofosbuvir fue desarrollado por la start-up norteamericana Pharmasset, gracias a los descubrimientos de la universidad pública de Cardiff en particular. Según la organización, esa empresa fue comprada a fines de 2011 por 11 mil millones de dólares, una suma record justificada sobre todo por las perspectivas de las ganancias generadas por los medicamentos que ella preparaba.
“La idea no es destruir a Gilead, pero no queremos situaciones en las que los laboratorios nos hacen pagar el precio de especulaciones financieras”, comentó Jean-François Corty, director de las operaciones de la ONG en Francia.
La firma farmacéutica Gilead no se pronunció todavía. En 2014, la empresa justificó el precio del medicamento, al afirmar que ofrecía una “terapia corta” para curar definitivamente la enfermedad, cuando los tratamientos clásicos son menos eficaces y se administran “a largo plazo”.
Al precio actual del sofosbuvir, tratar a las 230 mil personas que lo necesitan en Francia costaría más de cinco mil millones de euros, es decir el 20 por ciento del presupuesto destinado por la Seguridad Social francesa a los medicamentos, según un cálculo de Médicos del Mundo.
Para Médicos del Mundo, el procedimiento abierto ante la Oficina de Patentes europea podría prolongarse durante al menos un año y medio. Sin embargo, aunque ganara el juicio, la aparición de alternativas genéricas no sería inmediata. Esto se debe a que Gilead registró otras patentes para proteger su producto, las que están siendo examinadas. De ser aceptadas por la OEP, podrían bloquear la producción de genéricos en todo el continente.

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ENFERMERIA: GANO LA SEGUNDA VUELTA DE LA VOTACION VIRTUAL

 

El proyecto de ley de seis horas de trabajo para Enfermería ganó la “segunda vuelta” de la votación en internet organizada por la Legislatura. En una primera votación, nuestro proyecto había resultado primero entre los dieciséis que postularon todos los bloques legislativos. Ahora, se organizó una suerte de “ballotage” entre los tres proyectos más votados: el nuestro, la iniciativa del pro que prohíbe a trapitos y limpiavidrios, y un proyecto de la Coalición Cívica para que el presupuesto educativo represente un cierto porcentaje del presupuesto porteño. En términos de ingresos a la plataforma virtual, el proyecto de Enfermería triplicó y cuadruplicó lo que obtuvieron los otros planteos. Pero la diferencia fue aún mayor en términos de votos positivos. Como cada participante podía votar a favor o en contra, la votación midió el grado de aceptación o rechazo de los tres planteos. Así, el 97% de los que ingresaron al proyecto del Frente de Izquierda votaron a favor del mismo. En cambio, el proyecto de los “trapitos” recogió sólo un 48% de votos afirmativos. En la plataforma virtual, podían insertarse también comentarios y desarrollarse debates. Así, recogimos centenares de saludos, expresiones de apoyo de enfermeros de todo el país… e incluso saludos internacionales, desde varios países de América Latina. En cambio, el proyecto represivo del PRO despertó fuertes antagonismos y polémicas. Muchos visitantes lo calificaron de “inviable” y “demagógico”: la agitación de derecha despierta entusiasmos circunstanciales, pero tiene enormes dificultades para articular un movimiento político por sus planteos.

La campaña en redes sociales sirvió para profundizar el movimiento de adhesión que estamos construyendo en los hospitales, donde el proyecto se ha popularizado fuertemente. En la culminación del año, hemos arrancado que la comisión de Salud comience a tratar el proyecto, después de largos meses de cajoneo.

Comenzaremos el año 2015 con una nueva recorrida por los hospitales, para constituir mesas “por las seis horas” en cada uno de ellos y preparar nuevas iniciativas de movilización sobre la Legislatura.

En medio de la chatura de una burocracia sindical paralizada, hemos sacudido desde la Legislatura la vida de los hospitales porteños. ¡Vamos por las seis horas

ENFERMERIA: CONVIRTAMOS LA VOTACION EN PLEBISCITO

 

 VAMOS POR LAS 6 HORAS

Se acaban de dar a conocer los resultados del concurso #yovoto organizado por la Legislatura de la Ciudad. En esta compulsa se ofreció a cada bloque postular un proyecto, que se difundieron a través de una plataforma virtual. El más votado fue el de la jornada de 6 horas para enfermeras y enfermeros, presentado por Marcelo Ramal. Obtuvo 22.446 puntos, resultado de una votación ponderada según el interés que le asignaba el votante a cada proyecto. Resultó segundo, y con 17.455 puntos, el proyecto de la Coalición Cívica de "aumentar la inversión en educación". Bastante más atrás quedó el proyecto de PRO - "prohibición de trapitos y limpiavidrios", con 14.975 puntos. Ahora, estos tres proyectos volverán a competir en una nueva ronda de votación hasta el 3 de diciembre.

En la rueda de prensa donde se anunció al ganador, Cristian Ritondo, vicepresidente de la Legislatura, atribuyó nuestra victoria "a la presencia del partido de Ramal en los sindicatos". Probablemente, buscó ligar este resultado a una acción organizada por el voto, algo que nunca ocultamos. El triunfo de las seis horas fue el corolario de una movilización política. En los diez días que duró la votación, enfermeras y enfermeros de todos los hospitales se organizaron para que sus compañeros voten en los lugares de trabajo. En las redes sociales la repercusión de la campaña fue importante, junto con las muestras de simpatía y apoyo. Si se pudo articular esta votación en tan pocos días es porque "las seis horas" ya existían como un movimiento, que se fue gestando en las recorridas y charlas realizadas por Ramal en los hospitales, las mesas y seminarios masivos organizados en la Legislatura y la propia movilización de las enfermeras a la Comisión de Salud, para exigir el tratamiento del proyecto.

El PRO presentó cuatro proyectos, todos relacionados con medidas represivas. La suma de todos ellos no logró alcanzar al de las seis horas para enfermeros. Es una victoria inocultable de la agenda de los trabajadores, en oposición al programa de reacción política de los bloques que han convertido al presupuesto público en un botín de los grupos contratistas e inmobiliarios.

Las seis horas

Establecer las seis horas para enfermería, allí donde los bajos salarios obligan a los trabajadores de la salud a jornadas de doce y hasta catorce horas, es un planteo de reorganización de la Ciudad a partir de la condición de sus trabajadores. Nuestro proyecto plantea una jornada de seis horas con un salario básico inicial de 11.600 pesos, que es lo que el Indec porteño establece actualmente como canasta familiar. Como resultado de la insalubridad de la tarea, el proyecto establece la jubilación a los 55 años. Naturalmente, la jornada reducida obligará al estado de la Ciudad a la incorporación de nuevos enfermeros, lo que también establece nuestra iniciativa. Las "seis horas" se oponen al planteo de privatización de la salud que, por supuesto, no es patrimonio exclusivo del gobierno porteño.

Es que la sobreexplotación de enfermeros, médicos y residentes permite que la salud privada se apropie de los trabajadores formados en el hospital público, ofreciéndoles un salario apenas superior. Pero en un plano más general, una victoria de las "seis horas" somete a discusión las condiciones laborales de todos los trabajadores de la Ciudad, igualmente sometidos a la precariedad laboral y a las jornadas extendidas en el comercio, call centers, escuelas o fábricas. Por eso, en la nueva etapa de esta votación, además de reforzar la campaña en escuelas, recabaremos el voto de todos los trabajadores, por una victoria que apuntale la lucha de todos ellos por el salario y sus condiciones laborales.

Movilización política

Nunca se nos escapó el elemento de manipulación de una iniciativa desarrollada oficialmente por la propia Legislatura, donde la agenda de los trabajadores y vecinos es bloqueada con pactos de todo tipo. Mientas se nos invita a la participación “vía internet”, el proyecto de enfermería lleva meses cajoneado en la Comisión de Salud. Pero esa manipulación no difiere cualitativamente de la que enfrentamos, por caso, en una elección general o en un sindicato burocrático. Nos serviremos de la nueva etapa de votación para desenvolver un gran pronunciamiento de los trabajadores de la Ciudad en favor de una agenda propia, y como parte de la lucha para que se aprueben las seis horas. Por lo pronto, la Comisión de Salud anunció que el 1º de diciembre se inicia el tratamiento de nuestro proyecto.

La segunda etapa de #yovoto comenzó este miércoles 19, y se extenderá hasta el 4 de diciembre. En la página oficial de la Legislatura, figurarán todos los antecedentes de nuestro proyecto, por caso, las filmaciones de nuestros plenarios y jornadas, y testimonios de enfermeros. Además, podrán hacerse preguntas, aportes y críticas, además de votar a favor o en contra.

Hagamos de esta "segunda vuelta" un gran pronunciamiento popular por la aprobación de las seis horas. Ingresando en: demos.legislatura.gov.ar podes sumar tu voto. Convocamos a todas las organizaciones populares y al movimiento obrero combativo de la Ciudad a sumarse a esta campaña.

LO QUE (NO) IMPORTA ES LA SALUD

El sistema sanitario en la Argentina
Agostina Gieco y Azul Picó
IDI
Número 14, octubre 2014

Los discursos oficiales sostienen que el sistema de atención de salud ha mejorado durante la última década, resaltando el aumento del gasto total como proporción del producto nacional y los supuestos rasgos inclusivos de la política oficial, que marcarían un cambio respecto de los ‘90. Pero cuando se analiza la composición del gasto y las características estructurales que presenta hoy este sistema, vemos que la atención de calidad es para pocos.

Las patas flojas del sistema
El sistema de atención de salud en la Argentina está compuesto por tres subsistemas: el público, el de las Obras Sociales y el privado. Las dos primeras patas son las que deben satisfacer la demanda de la vasta mayoría, y son a la vez las que acumulan décadas de deterioro.
El subsistema público lo integran los hospitales y centros de salud públicos nacionales, provinciales y municipales, cuyos recursos provienen del sistema impositivo. Provee servicios de forma gratuita. Toda la población es su potencial beneficiaria, pero se estima que aproximadamente 14,3 millones de usuarios acceden exclusivamente a los servicios de este subsector, es decir, el 36.1 %¹ de la población, en su mayoría grupos sociales de bajos ingresos.
Estructuralmente, este subsistema padece los efectos de la política de descentralización en los ‘90. Por entonces se produjo una transferencia de responsabilidades desde el gobierno nacional hacia las provincias, que significó una mayor carga presupuestaria para las mismas y que no fue acompañada de transferencias equivalentes de recursos. El Ministerio de Salud de la Nación, salvo pocas excepciones, hoy no administra hospitales o centros de salud en forma directa, limitándose a una función de orientación técnica, y sus lineamientos solo tienen valor indicativo.
La ausencia de coordinación central permite una gran heterogeneidad en las modalidades, en la equidad y la eficiencia de la provisión de servicios de salud. No hay un nivel único básico de cobertura. La atención y las políticas de salud adoptadas varían enormemente según las capacidades de cada provincia, entre las cuales existen diferencias en la distribución de los recursos físicos y humanos: hay menos médicos por habitante a medida que nos trasladamos a provincias de menor desarrollo relativo, y lo mismo sucede con la cantidad de médicos por cama. Más allá de las diferencias regionales, una realidad cubre toda la geografía nacional: quienes no cuentan con cobertura y solo tienen la opción de ser atendidos en hospitales públicos, quedan relegados a una atención cada vez más degradada. La falta de insumos básicos, de medicamentos, así como las largas horas de espera para ser atendidos, son moneda corriente, así como la falta de personal.
El subsistema de Obras Sociales (OOSS) está conformado por instituciones que cubren las contingencias de salud de los trabajadores en relación de dependencia y a los jubilados del régimen nacional de previsión social a través de PAMI (Programa de Asistencia Médico Integral). Este subsector se constituye como un seguro social para la protección de los trabajadores (y sus familiares directos) cuyo aporte es obligatorio. Las obras sociales atienden en conjunto a más de 20 millones de habitantes (el 47 % de la población)². Está compuesta por 280 Obras Sociales nacionales (OSN), 24 provinciales (OSP) y el PAMI. La diferenciación en su interior es notable: las OSN corresponden a organizaciones sindicales, y tienen como beneficiarios a los trabajadores en relación de dependencia del sector privado y del sector público nacional. La principal fuente de ingresos es el aporte de los trabajadores (3 % del salario) y la contribución patronal del 6 % del salario; las OSP, que cuentan con 5,5 millones de beneficiarios, atienden a los trabajadores del sector público de las provincias y se financian con aportes de los afiliados y contribuciones del Estado provincial; el PAMI, la obra social de los jubilados y pensionados, es la más grande del país contando con 3,3 millones de beneficiarios. Sus recursos de financiamiento provienen de los aportes y contribuciones de la remuneración de los trabajadores formales activos y de los aportes de los pasivos, así como de aportes del tesoro nacional. Pese a la existencia de un gran número de instituciones, los beneficiarios y recursos se concentran en un número relativamente reducido, influyendo así en la inviabilidad financiera de muchas de ellas: de 280 OSN, solo 30 concentran al 70 % de los beneficiarios³.
En las décadas de los ‘60 y ‘70 se desarrollaron dos rasgos centrales de las obras sociales: el carácter obligatorio de la adhesión y la organización por rama de actividad. Durante la dictadura de Onganía, a través de la Ley 18.610 de Obras Sociales, se confirió a los sindicatos el manejo de las cajas de las obras sociales, lo que les otorgó control sobre enormes sumas de dinero que se recaudaban de los afiliados. El manejo de esos fondos confirió poder y recursos millonarios a las dirigencias sindicales burocráticas. Durante los años ‘90, creció la precarización en la fuerza de trabajo haciendo que muchos trabajadores perdieran las condiciones de formalidad laboral. Pero a diferencia de lo esperable no cayó el porcentaje de población con cobertura de OOSS. Se observa que entre 1991 y 1997 la población que contaba únicamente con seguro de OOSS aumentó de 40,3 % a 50,2 %⁴. ¿Cómo se explica esto? En primer lugar, por la paralela baja de la población que contaba simultáneamente con prepagas y OOSS, que descendió de 13,9 % a 4,2 %. En segundo lugar, por el carácter fragmentado del sistema de salud argentino que permite que algunas personas cuenten con más de una Obra Social, ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de sus cónyuges. Por último, en el mismo período se registró un incremento de los beneficiarios por cada titular aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que utilizaron algunos sectores de bajos ingresos para extender la cobertura de aquellas personas que aún contaban con algún tipo de protección, hacia los familiares que han quedado excluidos del mercado laboral formal⁵. El resultado fue una mayor presión sobre el sistema, que no amplió sus capacidades de financiamiento de forma equivalente, sino que vio al mismo tiempo una importante estratificación en su interior entre OOSS “viables” e “inviables”.
A partir del 2001 se implementa la desregulación, que permite la libre elección de obra social, y con ésta se profundizaron las desigualdades ya existentes en el acceso a la atención y calidad. El “descreme” de las OOSS, es decir, la pérdida de los sectores de mayores ingresos en muchas de ellas, volvió a varias de ellas aún más inviables. Según se registra en el Censo Nacional de 2010, un total de 4,2 millones (el 10,6 % de la población) recibe la cobertura de empresas de medicina prepaga a través de OOSS. En otras palabras, la población asalariada de mayores ingresos busca acceder a la cobertura de empresas privadas aprovechando sus aportes y contribuciones para substituir y/o complementar el pago de primas mensuales. Esto se ha hecho posible porque muchas OOSS asumieron contratos con empresas de medicina prepaga a quienes les transfieren la responsabilidad por la prestación de servicios, o incluso han creado sus propias prepagas, conservando las OOSS solo a los sectores de menores aportes.

Cuando (el negocio de) la salud, es lo que importa
El tercer subsistema es el netamente privado, que atiende a un 16 % de la población (6 millones de personas). De este porcentaje solo un 5 % está afiliado de forma voluntaria, el restante 11 % son trabajadores en relación de dependencia que la reciben como obra social⁶. Dentro de este sector hay organizaciones y planes muy diversos, que se orientan por lo general a la población que percibe mayores ingresos. Se estima que hay alrededor de 300 entidades, con 10 mil establecimientos del sector privado, es decir, el 16 % de la población dispone de algo más del 60 % de los establecimientos sobre el total sectorial. A su vez, encontramos una gran concentración en su interior, lo que lo convierte en uno de los sectores más concentrados de la economía: de las aproximadamente 300 prepagas solo 5 compañías (OSDE, Swiss Medical, Galeno, Omint y Medicus), concentran el 66 % de los afiliados⁷. Esto se profundizó durante el ciclo kirchnerista: en el 2001 las mismas compañías controlaban el 50,3 % del mercado⁸.

Complejidad, fragmentación y elitización
La fragmentación y descentralización impiden la conformación de un “sistema formal” de salud, lo que atenta contra el uso eficiente de recursos y acentúa aún más los niveles de inequidad en su cobertura⁹.
Las diferencias de gasto en cada subsistema hablan por sí solas:
• el gasto asistencial neto del sector público en la población sin cobertura de seguros asciende a $117 per cápita, por mes;
• en el sector de obras sociales, el PAMI cuenta con el mayor gasto por individuo: $233 al mes; las obras sociales nacionales tienen un gasto promedio del orden de $159 por afiliado (aunque, como se trata de casi 300 entidades muy diferentes, este número varía entre $118 y $335); y las provinciales reciben un ingreso promedio de $154 por afiliado al mes;
• el subsector de empresas de medicina prepaga, por su parte, registra un gasto por individuo del orden de los $397 por mes. Sin embargo, también este promedio esconde grandes variaciones entre la gran diversidad de instituciones que componen el subsector¹⁰.
Estos números nos llevan a una conclusión fundamental: el gasto en salud para aquellos que cuentan con aseguramiento privado duplica al de los que solo acceden a servicios públicos. Es decir que la atención y cobertura varían según la capacidad de pago y el tipo de empleo. A esto se suman, como ya vimos, las desigualdades por región, según la capacidad financiera y el gasto destinado a salud de cada provincia o municipio. La carencia de cobertura de seguros de salud y la mayor dependencia de los servicios ofrecidos por sector público, aumenta a medida que disminuye el nivel de ingresos. Además, tanto en el caso de los beneficiarios de las obras sociales como en el de las empresas de medicina prepaga, éstas perciben un subsidio indirecto desde los servicios públicos de salud cada vez que uno de sus afiliados recibe atención en un servicio público. Esto no es menor: un 30 % de las prestaciones que proveen los servicios públicos son recibidas por personas que tienen cobertura de seguros de salud¹¹. Esto representa unos $8,6 mil millones al año, lo que equivale a un subsidio cruzado desde el sector público a los seguros de salud del orden de los $28,3 por beneficiario al mes, que se deduce de los fondos para los que solo acceden a la atención de salud a través del sistema público¹².
En conclusión, el sistema de atención de salud sigue tan estratificado como al comienzo del ciclo K. Mucho se habla de crecimiento “con inclusión”, pero esta inclusión –si es que hay alguna evidencia de ella– no se hace presente en la organización del sistema de salud. Como en el más rancio noventismo, ante todo, está el negocio.

Un gasto que creció pero no cubre las necesidades
El gasto total en salud, que se compone por la suma del gasto público y el privado, equivale en la Argentina al 10,2 % del PBI, lo cual es elevado respecto al de otros países de América Latina, llegando a niveles similares a los de los países desarrollados. En la actualidad, según datos del Banco Mundial del 2010, el 54,6 % corresponde al gasto público y el 45,4 % al privado.
Según datos de ese mismo año el 36,5 % correspondió al gasto de obras sociales, un 36,1 % fue el gasto de las familias –de los que 5,6 puntos son por afiliación a medicina prepaga y 30,5 puntos por desembolso directo– y el gasto público abarcaba un 27,3 % del total¹³. Este correspondía mayormente al gasto de las provincias, destinado al financiamiento de los hospitales y la atención médica. El Estado nacional tenía una participación minoritaria del 8 %, que se utilizó para financiar organismos descentralizados, como los programas de promoción y acciones de regulación e investigación.
En lo que refiere al gasto público, éste ha aumentado en los últimos años. Hasta el año 2003, venía de acumular un fuerte deterioro: el Estado nacional había pasado de dedicar a la “atención pública de salud” un gasto equivalente al 20,86 % del gasto público total en 1980, a un 13,68 % en 1997¹⁴. Esto no tuvo compensación en el gasto de provincias y municipios, que aumentaron su gasto pero no de forma que compensara estos desajustes¹⁵, lo cual es un indicador muy fuerte del deterioro acumulado durante décadas. En la actualidad, el gobierno nacional presupuestó para 2015 un gasto total de 24.201,6 millones de pesos. A nivel provincial también creció en la última década. Pero aunque cuenta con recursos superiores al resto de la región, en términos de resultados sanitarios obtiene un bajo rendimiento de recursos destinados al sector¹⁶.
La mayor parte del gasto público en salud se destina a la atención médica: mientras que las acciones de prevención, promoción y regulación representan un gasto público per cápita mensual del orden de los $15,6, la atención alcanza los $167.
Si a pesar de los aumentos del gasto en salud, los problemas estructurales se han mantenido e incluso profundizado en la última década, se debe a que los recursos siguen siendo destinados a un sistema de salud fragmentado y con una estructura colapsada. Los problemas profundos de un modelo prestador de baja calidad, desigual y heterogéneo no se pueden resolver con un simple aumento del gasto.

Hacia un sistema de salud de calidad para todos
Lo analizado anteriormente desmiente el relato de cobertura –supuestamente– universal y de acceso oportuno a los servicios requeridos. Por el contrario, encontramos en su lugar inequidad en el acceso y desigualdad. Continúan las barreras económicas, territoriales y burocráticas. La falta de servicios médicos adecuados suma a la forma “clasista” de enfermar, una forma “clasista” de morir.
Por todo esto, es necesario un sistema de salud único, gratuito y de calidad, basado en la liquidación del sistema privado y la integración de las unidades en un sistema de hospitales y centros de salud públicos, que funcione controlado por los trabajadores y usuarios, y actúe de forma coordinada con las obras sociales, financiado con aportes crecientes según la escala de los ingresos que se destine a financiar a todo el sistema, y reforzado con impuestos progresivos a las grandes fortunas y el no pago de la deuda externa. Debe existir una coordinación centralizada que garantice la cobertura médica y los servicios de salud para todos, reemplazando el criterio mercantil y falsamente universal, en conjunto con políticas de salud globales, integradas sobre una base de educación, promoción, prevención y resolución de las causas estructurales, que generan todo tipo de padecimientos. Para que la salud deje de ser un negocio para ser un derecho de todas y todos.

1. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010 de Argentina.
2. “El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafíos futuros” Buenos Aires : Programa Naciones Unidas para el Desarrollo – PNUD, 2011. Salvo indicación contraria, los datos del artículo tienen como fuente esta publicación.
3. Van der Kooy, Ernesto, et. al., Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el programa obligatorio, Buenos Aires, Usal, 2010, p. 16.
4. Federico Tobar, “Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina”, revista Énfasis Salud, septiembre 2000.
5. Ídem.
6. Indec, 2011.
7. Clavero, María Paula, “Análisis competitivo del sector medicina prepaga”, Investigación desarrollada en FCE-UNCuyo, Septiembre 2011.
8. “Prepagas: más concentración”, noticia publicada en el Bureau de Salud, bureaudesalud.com, 8/8/2011.
9. Roberto Bisang y Oscar Cetrángolo, “Descentralización de los servicios de salud en la Argentina”, Santiago Chile, CEPAL, 1997.
10. Tobar, Federico, et al. “Retos postergados y nuevos desafíos del sistema de salud argentino”, Documento de Políticas Públicas/Análisis N°99, CIPPEC, Buenos Aires, diciembre de 2011.
11. La atención a pacientes afiliados a OOSS es pasible de ser facturada por parte del hospital público, pero del total de hospitales inscriptos en el sistema, solo factura un 18 %, y el 5 % de los hospitales que facturan acumula el 80 % del monto total facturado. Rubén Torres, Mitos y realidades de las Obras Sociales. Ediciones ISALUD, 2004.
12. “Retos postergados y nuevos desafíos…”, ob. cit.
13. Idem.
14. Carlos H. Acuña y Mariana Chudnovsky, “El sistema
de salud en Argentina”, Documento 60, Universidad
de San Andrés, 2002.
15. Ídem.
16. “Retos postergados y nuevos desafíos…”, ob. cit.

***

La vigencia de las directivas para la mercantilización del sistema de salud
Un “modelo ” al compás del Banco Mundial

El alto nivel de descentralización del sistema de salud responde a un proceso histórico de larga data, que va en sintonía con los lineamientos propuestos por los organismos internacionales de crédito, los cuales desde hace años, imponen sus políticas al exigir determinados resultados como condición para financiar.
“El financiamiento de los Servicios de Salud en los Países en Desarrollo” (1989) e “Invertir en Salud” (1993) son dos documentos del Banco mundial (BM) claves para entender los cambios en el sistema de salud durante los ‘90 y el kirchnerismo. Estos proponían centralmente tres medidas: privatizar, descentralizar y cobrar por los servicios de salud. Decretan como “imposibles” los sistemas públicos universales integrados de la salud y considerando como única opción posible la de mantener una fragmentación ordenada. Esta separación es el dispositivo necesario para abrir mercados y mercantilizar la salud.
Si bien los antecedentes se remontan a los años ‘50, es en la década del ’90 cuando las estrategias de descentralización y desregulación alcanzan su máxima expresión. También es cuando se crean los Hospitales de Autogestión. Esto no implicó la creación de nuevos hospitales, sino solo la modificación de la administración de los hospitales públicos. La salud como mercancía: el término “autogestión” se revela como un mero eufemismo para el autofinanciamiento, donde el hospital cobra a toda persona con capacidad de pago.
Los informes del BM asumen de hecho el rol de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en proponer las “reglas del juego” para la definición y gestión de las prioridades que se refieren a la salud. Recomendaciones que no consideran a la salud como un derecho humano, sino que se dirigen a algunas enfermedades, que generalmente coinciden con alguna tecnología de intervención en salud. Las enfermedades y los sistemas de cuidados de salud son candidatos a una política cada vez más centrada en las “prestaciones económicamente accesibles”. De hecho los indicadores que hoy se utilizan hablan directamente de “años de vida saludables” de la misma manera que las compañías aseguradoras. La falta, subregistro y ocultamiento intencional de datos en salud, tantas veces denunciadas por los investigadores, obedecen a esta política.
Uno de los lineamientos propuestos por la Organización Panamericana de Salud, fue la Atención Primaria de Salud (APS) en América como respuesta al incumplimiento de los objetivos del milenio de la ONU¹. En el año 2005 la APS se implementa en Argentina como una estrategia central, como articuladora de las políticas de salud. Esta estrategia apunta a mejorar la prevención y los niveles de salud, reduciendo costos con la colaboración voluntaria de la comunidad. Sin embargo en países semicoloniales –como Argentina– con sistemas de salud fragmentados, a diferencia del objetivo que se propone, no significa un primer acceso a un gran engranaje de salud universal, gratuita, etc., sino que las diferencias de clase se trasladan en forma de desigual acceso a la salud. Se tienden a profundizar las desigualdades en el marco de un sistema en el cual la salud es una mercancía más. Como sintetiza Mario Testa², en estos países, la Atención Primaria de Salud se transforma en “medicina pobre, para pobres, de países pobres”.
En el 2008 la OMS incorpora la noción de determinantes sociales de la salud, en el que consideran que la salud es un indicador de vida mientras que la enfermedad es un indicador de mercado. Pero más allá de la retórica, las intenciones siguen siendo non sanctas. Estas estrategias tratan de demostrar que no existe contradicción entre salud y capitalismo, sino que se pueden mejorar las condiciones de salud mediante modelos de atención médica de bajo costo, en los que participe la población. Enmarcadas en esta estrategia se implementaron el Plan Federal de Salud 2004-2007, la Política Nacional de Medicamentos (ley de Prescripción de Medicamentos por su Nombre Genérico y programa REMEDIAR), el Programa Médicos Comunitarios, el Programa Materno Infantil y el de Salud Sexual y Procreación Responsable, entre otros. Las medidas contra la universalidad e integralidad exigidas por estos organismos se lograron mediante la aplicación de programas de focalización (programas sociales asistenciales dirigidos a grupos específicos con mínimos recursos), financiados por fondos externos³. Tal como ordenaron los organismos de crédito: ajustes con rostro humano y mantener una fragmentación ordenada de sistemas de seguro.

1. La APS nace en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma Ata en 1978. Antes del 2005 en Argentina se aplicó en momentos o lugares puntuales, pero a partir de ese año, pasa a ser una estrategia central.
2. Mario Testa, “Atención ¿primaria o primitiva? de salud”, Pensar en Salud, Bs. As., Lugar Editorial, 1996.
3. Stolkiner, A., Comes Y., Garbus, P. Alcances y Potencialidades de la Atención Primaria de la Salud en la Argentina. Ciencia&Saúde Colectiva, 16. Río de Janeiro, Brasil, 2011.