¿Qué pasa en el PAMI?
El problema no radica en la lista de medicamentos innecesarios que paga el PAMI en virtud del convenio con la industria y que seguirá pagando -aún con menos descuentos- a sabiendas que son prescindibles. El problema de fondo es que en el sistema sanitario argentino el zorro sigue cuidando el gallinero y esa perversidad del sistema no solo la paga el PAMI sino también las obras sociales, sostiene en una excelente nota Constantino Touloupas, experto en farmacología.
La política de medicamentos en el centro del debate.
¿Asistimos a una revisión del modelo de gestión de medicamentos o solo se trata de un ajuste de mercado con transferencia de costos a los afiliados?
El reciente dictado de la Resolución N° 439 ha puesto de manifiesto en los medios masivos de comunicación las severas dificultades que tenemos en Argentina para prestarnos a un debate mínimamente serio y conducente que lleve a la opinión pública en general y a los casi 5 millones de jubilados, pensionados y jóvenes a cargo afiliados al PAMI, a contar con información objetiva que permita analizar el sentido y objeto de esta decisión del gobierno.
Una lista de 160 medicamentos por su nombre genérico, monofármacos y asociaciones que representan más de 1000 productos comerciales, entre los que se cuentan algunos de los más indicados y utilizados (antiartrósicos, antivaricosos, polivitamínicos, antiinflamatorios, entre otros) pueden ser ahora mismo, "fármacos obsoletos", riesgosos, inútiles, carentes de evidencia científica que explique su real valor terapéutico y sanitario.
Se impone repasar algunas preguntas disparadoras que sobrevolaron las radios y la televisión solo por un par de días, intentando "comunicar" el cambio en la cobertura y sus razones.
¿Cómo es posible que medicamentos que se cubrían al 100% durante años, en beneficio de quienes no podían pagarlos (Resolución 337 de noviembre de 2008) pasen a la cobertura "normal" y ahora deban ser pagados al 50% o al 20% por los afiliados?
¿Desde cuándo un medicamento autorizado por la ANMAT, puede ser discutido en cuanto a su utilidad real o su cobertura económica por parte del PAMI o cualquier otra Obra social, si el mercado le ha dado su credencial de venta?
¿A partir de qué extraña conjura ahora vemos un "excesivo consumo de medicamentos", una "falta absoluta de controles por parte del PAMI" sobre la prestación farmacéutica, que ha llevado a denunciar maniobras dolosas, financiando medicamentos para pacientes fallecidos o inexistentes? También hemos oído que algunos pacientes consumen hasta 24 medicamentos, o se supone que los consumen, sin saber muy bien como sobreviven a ello.
¿Por qué en este momento algunas sociedades científicas, y "expertos nacionales e internacionales" vienen a manifestar su preocupación por el consumo de fármacos en el PAMI y el excesivo gasto en medicamentos, de dudosa virtud terapéutica?
¿Es que algún extraño virus ha afectado a los farmacéuticos y algunas de las entidades profesionales que los agrupan, que se niegan a "informar" a los casi 2.000.000 afiliados, que por estar alcanzados por la resolución 337 no pagaban por estos medicamentos y ahora deberán pagar esa diferencia de su bolsillo?
¿Qué notable silencio mantienen los médicos que intentan trabajar seriamente y cuántas voces médicas incentivadas "preocupadas" por el tema escuchamos?
Hemos oído al Interventor del PAMI, Doctor Carlos Regazzoni explicar con relativo éxito que los medicamentos que dejan de cubrirse al 100% (de aplicarse esta Resolución) son poco menos que tóxicos o inútiles en cuanto a sus beneficios, invocando principios científicos y sanitarios elementales.
Pero ha fracasado rotundamente en explicar por qué si carecen de valor terapéutico hay que pagarlos y seguir consumiéndolos, solo queahora paga el afiliado y el PAMI. Antes solo lo hacía la Obra Social.
Algunas consideraciones básicas
La mayoría de los países de referencia sanitaria, reconocidos por el hecho de cuidar derechos ciudadanos establecidos o de afiliación a sistemas de seguro y con accesos debidamente regulados a Servicios de Salud, entre los que podemos citar a Canadá, Australia, Reino Unido, Francia, Alemania, Suecia, Finlandia, Holanda, Dinamarca, Nueva Zelanda, no otorgan cobertura o lo que es lo mismo, no pagan acríticamente por la jungla de medicamentos registrados por la Industria Farmacéutica a través de las Agencias de Registro (FDA, EMEA, MRC, CADTH, entre otras). ¿Por qué no pagan? Sencillamente porque en el mercado mundial y en el argentino conviven medicamentos de alto valor terapéutico reconocidos como esenciales (insulinas, anticoagulantes, antiarrítmicos, antiparasitarios, antimicrobianos) con otrosmedicamentos inútiles, riesgosos o de nula o controvertida aplicación y uso, como los vasodilatadores, hepatoprotectores, antiartríticos, polivitamínicos, estimulantes del sistema nervioso, estimulantes del deseo sexual, inductores del sueño, entre muchos otros.
Más cerca tenemos a Cuba, Brasil, Uruguay, Costa Rica, Ecuador, Colombia y Chile que establecen criterios de selección de medicamentos y asignan recursos humanos y económicos para promover no solo el uso racional de medicamentos sino una asignación eficiente de recursos que permita acceder a todos según necesidad sanitaria real y no por demanda de mercado, satisfecha por el sistema.
Aun en los Estados Unidos consumidor del 25% de mercado mundial del medicamentos, y reconocido hasta por los norteamericanos como el sistema de salud más caro e injusto, no se financia en forma acrítica ni a través de MEDICARE ni por las denominadas HMO (empresas de medicina prepaga) todo lo que la FDA le permite vender a la industria del medicamento.
Argentina cuenta con marco regulatorio que impone la financiación selectiva de medicamentos (que es de lo que estamos hablando) o algo así como 'afortunadamente no estamos obligados a consumir y pagar todo lo que ANMAT autoriza'.
Las Obras Sociales nacionales y las Empresas de medicina prepaga, deben cumplir con el PMO- Programa Médico Obligatorio, y están obligadas a cubrir con determinado nivel de cobertura económica los medicamentos del FMN- Formulario Terapéutico Nacional (según Resoluciones 160/04 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación) siendo subsidiadas solidariamente para medicamentos del alto costo por el Fondo de Redistribución de las Obras Sociales Nacionales, de las leyes 23.660 y 23.661, a través la resolución 1048/14 de la SSSALUD.
Entonces, ¿el PAMI no está alcanzado por este Marco Regulatorio en materia de medicamentos?
La respuesta es sí, pero es un organismo eternamente intervenido, que le ha entregado la administración, gestión y toma de decisiones a las Cámaras de la Industria Farmacéutica (CILFA y CAEME) para que sean ellas las que caractericen el modelo de mercado que rige en el Instituto -que representa el 30% de la venta de medicamentos en Argentina-, imponiendo la cobertura de prácticamente todos los medicamentos registrados: un hecho sanitario letal, injusto y temerario que sigue vigente.
Los medicamentos representan hoy la cuarta causa de muerte en los países desarrollados, que sí regulan su financiación y promueven un uso responsable de los mismos. Si a ello le sumamos el error en medicina, el encarnizamiento terapéutico y la falta de prevención cuaternaria (evitar que el médico y el sistema sobreactúen) el combo asciende al tercer puesto entre las causas de muerte.
Esto es lo que subyace, justo cuando el PAMI dicta el primer acto regulatorio en materia de medicamentosen muchos años.
La pregunta obvia que se impone entonces es ¿resulta pertinente que no se cubran todos los medicamentos que se comercializan, desde el punto de vista sanitario y científico? La respuesta es sí.
Entonces, ¿la decisión del PAMI es correcta? La respuesta es no. Porque esta decisión lo único que hace es transferir el pago al afiliado de algo que considera sin valor terapéutico, con una explicación de carácter administrativo: "el PAMI está fundido".
Y entonces, ¿por qué un medicamento que carece de valor terapéutico mantiene su valor económico? Por decisión política.Para no afectar su consumo y perjudicar al que lo vende. Ni más, ni menos.
Nos podríamos ocupar muchísimo de las motivaciones del que lo prescribe, pero eso sería motivo de otro artículo y el conflicto de intereses que lo soporta.
Si, como hemos escuchado, tanto las sociedades científicas como los médicos de cabecera del PAMI y losexpertos coinciden en que estos medicamentos están superados por otros, ¿por qué la decisión no va al fondo del problema y se dejan de cubrir absolutamente (o sea, no paga ni el PAMI ni el afiliado), alentando además a que se dejen de consumir en beneficio de la población, que es lo que realmente debe prevalecer?
Por citar sólo un ejemplo del absurdo del discurso científico sin curso político sanitario, analicemos elpiroxicam, incluido en el listado. Es reconocido en todo el mundo porque tiene la capacidad de aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal, ulcera y gastritis 19 veces más que otros antiinflamatorios (ibuprofeno, por ejemplo).
Para desalentar su uso debería salir de la cobertura no solo en combinación sino también en su versión monodroga. Hace más de 15 años que dejar de usar y por ende de cubrir piroxicam, está recomendado en beneficio de los pacientes.
De eso no se habla
Finalmente, como siempre en Argentina veamos qué hay detrás de la escena.
Haremos una caracterización básica del convenio PAMI – Industria Farmacéutica, que representa el contrato de provisión de medicamentos más importante del país, y que nunca superó los Organismos de Control, por su ilegalidad.
El Convenio no es de prestaciones farmacéuticas, porque los prestadores subcontratan a las farmacias, pero el tomador del Contrato (CAEME Y CILFA) son los fabricantes/productores de los medicamentos, y por ende no pueden estar a cargo de la gestión de las prestaciones. No pueden, pero están.
El Convenio está administrado por FARMALINK SA (que es la propia Industria) y por el CAMOyTE (Centro de Autorización de Medicamentos Oncológicos y Tratamientos Especiales) que autoriza acríticamente tratamientos para regímenes especiales de cobertura ycarteliza la provisión de medicamentos de alto costo llamados 'especiales' y cuya gestión, notablemente, no le ha preocupado hasta ahora al Interventor Regazzoni.
Estas estructuras de tercerización de las responsabilidades del propio PAMI existen porque a los Laboratorios les está vedada por ley la administración de prestaciones farmacéuticas y la auditoría de sus propias ventas. ¡Menos aún podrían fijar libremente los precios y la cobertura!, aunque esto está validado por el PAMI a posteriori, con resoluciones ad-hoc.
Esto implica que PAMI no tiene contrato con las farmacias, que son las que atienden a los afiliados y tutelan por ley la 'dispensa de medicamentos', y lo que hace es contratar en forma directa con proveedores, sin licitación y compulsa.
Categóricamente es un contrato ilegal, tolerado por el sistema, y en este momento en su versión más irracional e incontrolable, gracias a la gestión de Luciano Di Cesare que la ha dado a las empresas farmacéuticas lo que ni siquiera Matilde Menéndez y Víctor Alderete se atrevieron.
En este marco se inscribe la famosa Resolución 337/05 -ahora modificada- que resulta troncal para "administrar" las coberturas al 100%, donde el afiliado no paga porque no debe o porque no puede, bajo 2 modalidades operativas:
- ambulatorio (stock condicionado por las notas de crédito que como "moneda de pago" entrega la industria a la farmacia), y
- especiales por CAMOyTE (stock provisto por droguerías a la farmacia (algunas en particular), que entrega y no factura el producto.
Sobre esto hacemos algunos comentarios finales:
- Esta resolución y sus adendas posteriores, decididas por FARMALINK SA con complicidad de las distintas gestiones del PAMI, se ocupa nada menos que de la mayor carga de enfermedad y o necesidad socioeconómica de los afiliados.
- El gasto, así, resulta creciente, ajustado a los aumentos de precios, carece de planificación sanitaria, y el PAMI recibe descuentos de muy difícil fiscalización: porcentuales iguales para precios muy distintos en muchísimos productos, pagando un segmento de medicamentos inútiles, controversiales o que exigen selección de caso con inusitada frecuencia.
Conceptualmente es una Resolución que para el segmento ambulatorio, subsidia todos los medicamentos autorizados por la ANMAT al precio que la industria publica en los manuales. Esto le impide al afiliadoreconocer diferencias de precios y elegir el producto según Ley de prescripción obligatoria por nombre genérico.
Al pactar el PAMI un 'precio justo' (el Instituto cubrirá el 100% menos los descuentos de la marca prescripta, sin más), lo que hace es respetar a ultranza la marca sugerida por la receta, ajustando pauta por presentación del medicamento y no por tratamiento, y le paga a la farmacia con Notas de Crédito (hay 13 instrumentos de "pago" para las farmacias) y le "rinde" al PAMI Notas de Descuento (25% del laboratorio y 12% de media del precio de las farmacias subcontratadas). Pero claro, ya dijimos que los precios los publica la Industria en los manuales, y estos reflejan el sobreprecio que supuestamente se 'descuenta'. Basta con entrar a la farmacia con el "recetario solidario" para confirmar que cualquiera obtiene el mismo descuento que el PAMI.
Para el segmento de los Especiales o CAMOyTE, un Centro que no firma sus dictámenes, administra la carga de morbilidad de mayor costo (oncológicos, oncohematológicos, renales, VIH SIDA, hemofílicos, trasplantados, hepatitis crónica, tratamientos biológicos y terapias dirigidas, entre muchos otros) el modelo garantiza toda la discrecionalidad de autorizar todos los tratamientos con protocolos prescriptos sin ajustarse a evidencia en muchos casos, sin análisis de caso, haciendo cupo por marca y cantidad entregada de los productos que se asignan -y sin intervención del PAMI en decidir qué quiere cubrir-, sin integralidad para los tratamientos de soporte clínico, sólo por citar algunos problemas.
Tengamos en cuenta que este modelo no permite al PAMI reconocer planes de cobertura, ni planificar ni presupuestar ni gestionar con autonomía el mayor contrato de provisiones, tal como está concebido. Un gasto creciente e incontrolable con estas herramientas.
Sabemos que hubo asignación discrecional de la resolución de este beneficio para afiliados que no necesitaban el 100% de cobertura por razones socioeconómicas; sabemos que se ha vuelto inmanejable, sabemos que los afiliados han stockeado alentados por las propias UGL porque "si no se retira mes a mes el beneficio se pierde", o "no sabemos hasta cuando se va a mantener esto". Esto es lo que dicen hasta acá. En pocos días, quizás digan "ahora UD. tiene que pagar la diferencia".
Esta Resolución y todo el 'modelo' merecen un análisis profundo.
Hay que medir y estimar el nivel de mala calidad terapéutica y sanitaria, la ineficiencia, y la inequidad. Para esto el PAMI debería contar con la información confidencial de los pacientes y no permitir que esté en manos de los Laboratorios. Y trabajar mucho.
Contribución de la Farmacéutica Guadalupe Soulages, Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Administradora de Servicios de Salud. Diplomada en Gestión de Calidad en las Organizaciones de Salud; y el Doctor Constantino Touloupas, Médico. Especialista en Farmacología Clínica, Profesor de Terapéuticas y Farmacología – Medicina – UNLaM
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Instituto de Estudios sobre Políticas de Salud
www.ieps.com.ar
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